Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression

Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression Masterarbeit zur Erlangung des akademischen Grades eines Master of Science (M.Sc.) Universität Trier Fachbereich I Psychologie Vorgelegt von Dorothee Malecki Am Hötzberg 10a, 54296 Trier [email protected] Matrikelnummer: 1006654 Erstgutachter: Privatdozent Dr. Friedemann Gerhards Zweitgutachter: apl. Prof. Dr. phil. Reinhold Läßle

In Kooperation mit

Trier, den 15.09.2015

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Für meinen Hund Punky, von dem wir uns am 20.12.2014 wegen schwerer Krankheit viel zu früh verabschieden mussten.

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Inhaltsverzeichnis | Inhaltsverzeichnis ............................................................................................. Seite 3 | Abbildungsverzeichnis .................................................................................... Seite 5 | Tabellenverzeichnis ......................................................................................... Seite 6 | Abstract ............................................................................................................... Seite 7 1 | Einleitung............................................................................................................ Seite 8 2 | Theoretische Einführung ................................................................................ Seite 10 2.1 Depression ..................................................................................................... Seite 10 2.1.1 Symptomatik und Diagnose ....................................................................... Seite 10 2.1.2 Verlauf ....................................................................................................... Seite 12 2.1.3 Ätiopathogenese ......................................................................................... Seite 12 2.1.4 Therapie ..................................................................................................... Seite 14 2.1.5 Medizinische und sozioökonomische Bedeutung der Depression ............. Seite 15

2.2 Tier-, speziell hundegestützte Therapie ................................................. Seite 17 2.2.1 Geschichte und Definition ......................................................................... Seite 17 2.2.2 Eingesetzte Therapietiere ........................................................................... Seite 20 2.2.3 Mögliche Wirkmechanismen tiergestützter Therapie ................................ Seite 21 2.2.4 Hundegestützte Therapie als Behandlungsmöglichkeit bei Depression – Stand der Forschung ................................................................................... Seite 28 2.2.5 Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c)................................... Seite 35

2.3 Fragestellung und Hypothese.................................................................... Seite 38

3 | Methode .............................................................................................................. Seite 40 3.1 Stichprobe ...................................................................................................... Seite 40 3.2 Material .......................................................................................................... Seite 41

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3.2.1 Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustieren ................ Seite 41 3.2.2 Beck-Depressions-Inventar II .................................................................... Seite 41

3.3 Studienablauf ................................................................................................ Seite 42 3.3.1 Eingesetzte Hunde: Australiana Working Kelpie ...................................... Seite 43 3.3.2 Interventionen ............................................................................................ Seite 46

3.4 Statistische Hypothesen.............................................................................. Seite 48 3.5 Datenanalyse ................................................................................................. Seite 48

4 | Ergebnisse........................................................................................................... Seite 52 4.1 Voraussetzungen für Tests und Vergleichbarkeit der Gruppen ....... Seite 52 4.1.1 Überprüfung der Voraussetzungen für t-Test und Varianzanalyse............ Seite 52 4.1.2 Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich der BDI-II-Baselinewerte ...... Seite 53

4.2 Überprüfung der Hypothese ...................................................................... Seite 53 4.2.1 Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) ......................... Seite 53 4.2.2 Crossover-Auswertung nach Woods et al. (1989) ..................................... Seite 54 4.2.3 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode .............................................. Seite 54 4.2.4 Vergleich der BDI-II-Differenzen der ersten Versuchsperiode ................. Seite 55 4.2.5 Prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte .............................................. Seite 56

5 | Diskussion .......................................................................................................... Seite 57 5.1 Hypothesengeleitete Zusammenfassung der Ergebnisse .................. Seite 57 5.2 Inhaltlich theoretische und methodische Reflexion ............................ Seite 60 5.3 Ausblick ......................................................................................................... Seite 65 5.4 Konklusion .................................................................................................... Seite 74

| Literaturverzeichnis ......................................................................................... Seite 75 | Abbildungs-/Bilderquellen ............................................................................. Seite 91 | Erklärung zur Masterarbeit ............................................................................ Seite 92

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Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: „Schema eines Crossover-Versuchs“ (nach Wellek & Blettner, 2012, S. 277) ......................................................................................... Seite 36

Abbildung 2: Schematische Darstellung des Studienablaufs (modifiziert nach Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011, S. 22) .......................................... Seite 43

Abbildung 3: Australiana Working Kelpie, wie er in der Studie eingesetzt wurde (Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®) ....................... Seite 44

Abbildung 4: Gemeinsames Meistern einer Aufgabe während der AAT mit Hunden (Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®). ............... Seite 47

Abbildung 5: Darstellung der Haupteffekte der Faktoren Messzeitpunkt (F(1, 57) = 50.55, p < .001) und Bedingung (F(1, 57) = 2.27, p = .137) sowie der Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p < .001) (Quelle: eigene Abbildung). ........................................................ Seite 55

Abbildung 6: Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte in Versuchsperiode 1 (t1-t2) und Versuchsperiode 2 (t2-t3) getrennt nach Studienarm 1 und Studienarm 2 mit als Fehlerbalken dargestellten Standardfehlern der Mittelwerte (Quelle: eigene Abbildung). .................................................................................................... Seite 56

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Tabellenverzeichnis Tabelle 1:

Alter und Geschlecht der beim intention to treat-Prinzip berücksichtigten 59 Patienten ................................................................................ Seite 51

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Abstract Die Depression ist eine schwerwiegende psychische Erkrankung, die im Jahr 2020 als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung den zweiten Platz belegen wird (Murray & Lopez, 1996). Zu ihrer Behandlung kommen auch adjuvante Therapieverfahren wie die animalassisted therapy (AAT) mit Hunden in Frage. Aufgrund einer methodisch oft schwachen Forschung zu diesem Feld und teilweise uneinheitlichen Ergebnissen, ist die Frage der Wirksamkeit der AAT mit Hunden bei Depression bisher unbeantwortet. Auf Basis der Theoriebildung kann aber eine Wirksamkeit der AAT mit Hunden bei Depression angenommen werden. Die vorliegende Arbeit stellt eine Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) dar. In einem achtwöchigen Crossover-Versuch wurde anhand von 59 allgemeinpsychiatrischen Patienten, davon 35 Patientinnen und 24 Patienten, mit einem durchschnittlichen Altern von 38.7 Jahren untersucht, ob die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht. Die Schwere der Depressivität wurde mit dem Beck-Depressions-Inventar II (BDI-II, Hautzinger, Keller & Kühner, 2006) erfasst. Mittels unterschiedlicher Analysen konnte ein signifikanter Effekt der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden auf Depressivität gefunden werden. So ergab sich beispielsweise für den Vergleich der Differenzwerte der beiden Studienarme für Versuchsperiode 1 ein signifikantes Ergebnis, t(49.9) = -5.63, p < .001. Die Ergebnisse lassen vermuten, dass diese Intervention sich als Behandlungsmöglichkeit bei Depression eignet. Es bedarf weiterer, methodisch guter Forschung, um die Wirksamkeit sowohl für andere AAT-Verfahren mit Hunden als auch für andere Populationen zu bestätigen und darüber hinaus Fragestellungen hinsichtlich der Langzeiteffekte und wirksamen Komponenten der AAT mit Hunden zu untersuchen.

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1. Einleitung Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema der Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei Depression. Im ersten Abschnitt der vorliegenden Arbeit werden unipolare depressive Störungen beschrieben. Dies sind schwerwiegende psychische Erkrankungen, die die gesamte Lebensqualität der Betroffenen beeinflussen und zudem mit einem hohen Suizidrisiko verbunden sind (Hegerl, Althaus & Reiners, 2005). Bereits jetzt liegt die Inzidenz von Depressionen bei ca. 8-20% (Laux, 2011b), im Jahr 2020 werden Depressionen als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung den zweiten Platz belegen (Murray & Lopez, 1996). Trotz des häufigen Vorkommens in der Allgemeinbevölkerung ist die Versorgung insbesondere leicht oder mittelgradig depressiv erkrankter Menschen unbefriedigend (Wolfersdorf, 2010). Der Erforschung und dem Angebot evidenzbasierter Präventions- und Therapiemaßnahmen kommt daher eine hohe Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang können auch kostengünstigere, leichter verfügbare adjuvante Verfahren wie die animal-assisted therapy (AAT) mit Hunden eine Rolle spielen, die im zweiten Abschnitt der Arbeit dargestellt werden. Das Interventions- und Forschungsfeld der AAT ist ein wachsendes Feld, wobei momentan weiterhin ein deutliches Ungleichgewicht zwischen Forschung und Verbreitung der Anwendung dieses Verfahrens besteht (Borrego et al., 2014; Fine & Beck, 2010). Von den bisherigen Studien genügen nur wenige minimalen methodischen Anforderungen (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl, 2007). Die Fragestellung der Wirksamkeit von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression lässt sich vor dem Hintergrund der bisherigen Forschung aufgrund teilweise uneinheitlicher Ergebnisse nicht eindeutig beantworten. Um einen Beitrag zur Forschung bezüglich dieser Fragestellung zu leisten, wurde eine Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) durchgeführt. Dabei wurde folgende Fragestellung untersucht: Geht die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einher? Der methodische Abschnitt widmet sich der Studiendarstellung, wobei auf die Studienbeschreibungen von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a, 2014b, 2014c) Bezug genommen wird. Es werden die Patientenstichprobe, die verwendeten Fragebögen, der Studienablauf mit näheren Erklärungen zu den eingesetzten Hunden und Interventionen sowie

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die statistischen Hypothesen dargestellt. Anschließend werden die Vorgehensweisen für die Datenanalysen erläutert. Im vierten Abschnitt der Arbeit werden die Ergebnisse präsentiert. Dies geschieht in der Reihenfolge der unterschiedlichen Analysen. Abschließend werden die erzielten Ergebnisse vor dem Hintergrund der eingangs formulierten Fragestellung diskutiert und zum Forschungsstand in Beziehung gesetzt. Darauf folgt die Darstellung der methodischen Schwachpunkte sowohl für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) als auch für die vorliegende Arbeit. Der anschließende Ausblick beinhaltet potentielle Entwicklungsmöglichkeiten und Fragestellungen des Forschungsfeldes der AAT mit Hunden bei Depression.

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2. Theoretische Einführung In diesem Abschnitt wird der theoretische Hintergrund der Arbeit dargestellt. Der Unterabschnitt 2.1 behandelt die psychische Störung Depression. Im Unterabschnitt 2.2 wird die Interventionsmethode der hundegestützten Therapie im Kontext des Störungsbildes Depression vorgestellt. Anschließend werden Hypothesen zur Wirksamkeit hundegestützter Therapie bei depressiven Störungen aufgestellt (2.3).

2.1

Depression

Unipolare Depressionen gehören ebenso wie die bipolaren Störungen, auf die in dieser Arbeit nicht weiter eingegangen wird, zu den affektiven Störungen. Affektive Störungen zeichnen sich vor allem durch eine krankhafte Veränderung der Stimmungslage aus (Möller, Laux & Deister, 2009). Die Depression ist eine alte Erkrankung, die die Menschheit schon lange begleitet (Hammen, 1999). Ihre Einteilung und Begriffsbestimmung hat sich im Laufe der Zeit immer wieder verändert (Laux, 2011b). Wie kaum eine andere Erkrankung beeinflusst die Depression die gesamte Lebensqualität der Betroffenen, da sie sich maßgeblich auf Lebensfreude und Antrieb auswirkt und mit einem hohen Suizidrisiko einhergeht (Hegerl et al., 2005).

2.1.1 Symptomatik und Diagnose Die Darstellungen dieser Arbeit beziehen sich auf die Diagnosekriterien einer Depression nach der ICD-10 (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information [DIMDI], 1995), der im klinischen Alltag eine hohe Relevanz zukommt. Die Symptomatik einer Depression lässt sich unterteilen in psychische, psychomotorische und physische Aspekte (Laux, 2011b). Die stärksten psychischen Symptome – und damit Hauptsymptome der Depression – sind depressive Stimmung bzw. Herabgestimmtheit, Interessen- und Freudverlust (Anhedonie) sowie verminderter Antrieb und erhöhte Ermüdbarkeit (Laux, 2011b). Besonders bei Kindern ist zudem oftmals eine starke Reizbarkeit erkennbar (Ihle, Groen, Walter, Esser & Petermann, 2012). Zusätzlich kommt es oft zu verminderter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit, vermindertem Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühlen von Schuld und Wertlosigkeit, Angstgefühlen und Irritierbarkeit, negativen und pessimistischen Zukunftsperspektiven sowie Suizidfantasien, planungen, -impulsen und -handlungen (Laux, 2011b). Außerdem können als weitere cha-

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rakteristische Symptome Libidoverlust, Grübeln, Einengung der Wahrnehmung, Wahn, fehlende Krankheitseinsicht, Wahrnehmen von Gefühllosigkeit sowie Unruhe und Getriebenheit auftreten (Laux, 2011b). Als psychomotorische Symptome lassen sich Akinese und Stupor, aber auch Agitiertheit anführen (Laux, 2011b). Physische Symptome betreffen vor allem die Vitalfunktionen und äußern sich in Schlafstörungen, vermindertem Appetit, Impotenz/Anorgasmie, Verdauungsbeschwerden, Obstipation, Atemstörungen, Kopfschmerzen, allgemeinem Krankheitsgefühl, Kraft- und Energielosigkeit sowie Tagesschwankungen, bei denen meist ein Morgentief mit einer Besserung gegen Abend auftritt (Laux, 2011b). Die Depression ist zudem häufig mit sozialen Schwierigkeiten verbunden. Angehörige des Erkrankten können sein Verhalten und Empfinden oft nicht nachvollziehen und reagieren ablehnend (Hammen, 1999). Die Erkrankten schämen sich, erleben die Depression als persönliches Versagen, fürchten negative Reaktionen ihrer Mitmenschen, ziehen sich daher zurück und meiden soziale Kontakte (Hegerl et al., 2005; Wolfersdorf, 2010).

Die Diagnose der Depression basiert vor allem auf dem psychopathologischen Befund, der auf spontan geschilderten Beschwerden und auf durch gezielte Explorationsfragen oder Ratingskalen erfassten Informationen beruht, der Anamnese, dem Verlauf und auf möglichen ätiologischen Faktoren (Möller et al., 2009). Es liegen unterschiedliche Screeninginstrumente wie der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden (World Health Organization, 1998), Interviewleitfäden wie das AMDP-Modul zur Depression (Ahrens et al., 2004), standardisierte Beurteilungs-/Ratingskalen wie die Hamilton-Depressionsskala (HAMD, Hamilton, 1960) und Selbstbeurteilungs-Skalen wie der Beck-Depressions-Inventar II (BDI-II; Hautzinger et al., 2006) vor. Für die diagnostischen Leitlinien sind heute symptomorientierte Beschreibungen, Schweregrad und Zeitkriterien ausschlaggebend (Laux, 2011b). Aufgrund interindividuell variierendem Schweregrad und Form der Störung gilt die Depression als Spektrum von psychischen Störungen. Wichtig ist hier auch die Differenzialdiagnose, nach der organisch oder pharmakogen-depressiogen bedingte Depressionen ausgeschlossen werden. Die depressiven Störungen werden im ICD-10 (DIMDI, 1995) im Kapitel V „Psychische und Verhaltensstörungen“ als Affektive Störungen (F30-F39) unter den Kategorien F32-F34 geführt. Eine depressive Episode (F.32.-) lässt sich in Abhängigkeit von Anzahl und Schwere der Symptome als eine leichte (F32.0), mittelgradige (F32.1) oder schwere Episode bezeichnen, wobei bei der schweren depressiven Episode ein Auftreten ohne psy-

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chotische Symptome (F32.2) oder mit psychotischen Symptomen (F32.3) unterschieden werden muss. Eine rezidivierende depressive Störung (F33.-) zeichnet sich durch wiederholte depressive Episoden (F32.-) ohne manische Episoden aus und lässt sich ebenfalls hinsichtlich der Anzahl und Schwere der Symptome in eine leichte (F33.0), mittelgradige (F33.1) und eine schwere Form unterteilen, bei der wieder zwischen dem Nichtauftreten (F33.2) und Auftreten (F33.3) psychotischer Symptome differenziert werden muss. Neben der Dysthymie (F34.1), einer chronischen, in ihrem Schweregrad aber nicht den Kriterien einer rezidivierenden depressiven Störung (F33.-) genügenden depressiven Verstimmung, die durch einen Beginn in der späten Adoleszenz und eine Persistenz von mindestens 2 Jahren gekennzeichnet ist (Laux, 2011b), lassen sich weitere Subkategorien und Formen depressiver Störungen unterscheiden – vor allem auf phänomenologischer Basis – auf die an dieser Stelle aber nicht näher eingegangen wird.

2.1.2 Verlauf In der Regel zeichnen sich Depressionen durch einen rezidivierenden, episodischen Verlauf aus, der interindividuell stark variieren kann (Kennedy, Abbott & Paykel, 2003). Dabei steigt das Risiko für einen weiteren Rückfall mit jeder neuen Episode (Kennedy et al., 2003). Durchschnittlich dauert eine unbehandelte depressive Episode drei bis zwölf Monate (Spijker et al., 2002). Eine Wiederherstellung auf das prämorbide Niveau wird als Remission angesehen, von einer Genesung wird erst ausgegangen, wenn die Symptomfreiheit der Remission sechs Monate anhält (Furukawa et al., 2008). Wenn vier bis sechs Monate nach Erreichen der Remission, also noch während der gleichen Krankheitsphase, mehrere Symptome als Syndrom auftreten, gilt dies als Rückfall (Laux, 2011b). Kommt es nach längerer Remission zu einer erneuten depressiven Episode, stellt dies eine Wiedererkrankung dar (Laux, 2011b). 15-30% der Patienten entwickeln eine Krankheit mit chronischem Verlauf (Laux, 1986).

2.1.3

Ätiopathogenese

Für die Entstehung des komplexen Erkrankungsbildes der Depression können verschiedene Faktoren ursächlich sein. Daher wird heute von einer multifaktoriellen Ätiopathogenese ausgegangen, die ein Interagieren genetischer, biologischer und psychosozialer Faktoren im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Modells annimmt (Laux, 2011b). Es gibt verschiedene Theorien, die mögliche Erklärungsansätze für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Depres-

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sion liefern. Ob ein Lebensereignis sich depressiogen auswirkt, hängt vor allem von der individuellen Disposition des Menschen ab (Möller et al., 2009). Wenn diese vorhanden ist, können auslösende Faktoren zur Manifestation der Erkrankung führen, die durch aufrechterhaltende Faktoren dann überdauert (Laux, 2011b). Eine genetische Disposition bzw. Mitdetermination gilt heute als belegt (Laux, 2011b). Es konnte eine familiäre Häufung für depressive Erkrankungen herausgestellt werden, für Angehörige ersten Grades ist daher das familiäre Lebenszeitrisiko auf ca. 20% erhöht (Lieb, Isensee, Höfler & Wittchen, 2002). Zudem zeigen sich bei depressiven Störungen Veränderungen der Neurotransmission (Möller et al., 2009), die sich sowohl auf das serotonerge und/oder noradrenerge (Elhwuegi, 2004) als auch auf das dopaminerge, GABAerge und glutamaterge System (Ebert & Lammers, 1997; Sanacora et al., 2004) beziehen können. Andere Untersuchungen gehen in Richtung der Neurogenesehypothese, der die Annahme zugrunde liegt, eine Verminderung der Neurogenese, sprich der Bildung von Nervenzellen aus bestimmten Stamm- oder Vorläuferzellen, sei die Ursache der Depression (Laux, 2011b). Einen weiteren Erklärungsansatz für Depressionen stellt die Stresshormonhypothese (Holsboer, 2011) dar, die ihr Hauptaugenmerk auf psychoneuroendokrinologische Auffälligkeiten legt, wie insbesondere Störungen der Regulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden- bzw. Schilddrüsen-Achse (Dinan, 2001; Nemeroff & Vale, 2005) und einem teilweise damit verbundenen Hypercortisolismus. Im Sinne organisch bedingter affektiver Störungen können auch somatische Erkrankungen, Pharmaka und in geringerem Ausmaße Ernährung Ursachen, Kofaktoren oder Auslöser von Depressionen sein (Laux, 2011b). Auch Störungen verschiedener biologischer Rhythmen wie Temperatur, Herzfrequenz, Cortisolsekretion und Schlaf-Wach-Rhythmus hängen mit Depression zusammen (Wirz-Justice, 2006). Des Weiteren können bei schwer Depressiven Blutdruck und Puls erhöht sein (Gupta, 2009) Psychologische Faktoren, die zur Entstehung einer Depression beitragen können, sind kritische, belastende und/oder negative Lebensereignisse (Brown & Harris, 1978) sowie vor einem psychodynamischen-psychoanalytischen Hintergrund Trauerarbeit als Reaktion auf den Verlust eines geliebten Objektes (Will, Grabenstedt, Völkl & Banck, 1998). Nach kognitions- und lerntheoretischen Modellen können durch die kognitive Triade (negative Wahrnehmung der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft) gekennzeichnete Wahrnehmungs- und Interpretationseinseitigkeit (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1996; Hautzinger, 2003) und eine erlernte Hilflosigkeit (Seligman, 1975) zur Entstehung einer Depression beitragen. Ebenso kann eine Abnahme potentiell positiver Verstärker aus der Umwelt, die durch

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die Entwicklung einer Störung der Selbstwahrnehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung begleitet wird, eine Rolle spielen (Lewinsohn, 1994). Des Weiteren hängen bestimmte Persönlichkeitsfaktoren wie Neurotizismus mit Depression zusammen (Kendler, Gatz, Gardner & Pedersen, 2006). Auch Konflikte und Probleme in der Paarbeziehung können ein wesentlicher Auslöser für Depressionen sein (Reich, 2003). Als Risikofaktoren gelten eine positive Familienanamnese, frühere Erkrankungsphasen, ein alleinstehender Lebensstatus (geschieden, getrennt, verwitwet) (Hasin, Goodwin, Stinson & Grant, 2006) sowie niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit und Stadtleben (Jacobi et al., 2004). Auch das Geschlecht fungiert als sozialer Prädiktor, da Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer (The Women and Mental Health International Conference Committee, 1991).

2.1.4 Therapie Problematisch ist, dass nach wie vor die Hälfte der Depressionen unentdeckt bleibt (Paykel et al., 1997) und Depressionen zudem selten einer adäquaten Therapie zugeführt werden, da viele Patienten zunächst über somatische Beschwerden und generelles Unwohlsein klagen (Laux, 2011a). Grundlegend für eine Depressionsbehandlung sind das verständnisvolle, stützende ärztliche Gespräch, die Vermittlung psychoedukativer Elemente und das Erstellen eines Gesamtbehandlungsplanes, wobei die Therapiemaßnahmen am klinischen Bild und den vermuteten Krankheitsursachen ausgerichtet werden (Laux, 2011b). Die Behandlung lässt sich unterteilen in Akutbehandlung, mit Langzeittherapie und Erhaltungstherapie, die 6 bis 18 Monate dauern kann, sowie die Rezidivprophylaxe, die sich jahre- bis lebenslang erstrecken kann (Laux, 2011b). Eine Behandlung mittels Psychopharmaka wie Antidepressiva, Phasenprophylaktika (Lithium) und teilweise auch Neuroleptika spielt bei den meisten, besonders aber bei den mittelgradigen bis schweren Depressionen eine Rolle (Laux, 2011b). Fast alle Psychopharmaka wirken über einen Eingriff in die chemische Neurotransmission (Müller & Eckert, 2011). Es lassen sich verschiedene Substanzklassen wie Trizyklika, SSRI, SNRI, MAOHemmer und Johanniskrautextrakt unterscheiden (Müller & Eckert, 2011) Als störungsspezifische Psychotherapieansätze haben sich bei der Behandlung leichter bis mittelgradiger Depression vor allem die Verhaltenstherapie (Ekers, Richards & Gilbody, 2008), die kognitive (Verhaltens-)Therapie (Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Black-

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burn, 1998), die Interpersonelle Psychotherapie (de Mello, de Jesus Mari, Bacaltchuk, Verdeli & Neugebauer, 2005), das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (Schramm, Caspar & Berger, 2006), psychodynamische Kurzpsychotherapien (Leichsenring, 2001) und die Paar- und Familientherapie (Leff et al., 2000) hervorgetan. Im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Konzeptes werden heute häufig Pharmakotherapie und Psychotherapie kombiniert (Laux, 2011b). Weitere effektive biologische Therapieverfahren sind der therapeutische Schlafentzug (Wirz-Justice et al., 2005) und die vor allem bei saisonal abhängigen Depressionen und deren subsyndromalen Formen eingesetzte Lichttherapie (Golden et al., 2005). Insbesondere bei therapieresistenten Depressionen findet auch die Elektrokonvulsionstherapie (UK ECT Study Group, 2003) Anwendung. Als Alternative zu dieser werden zudem – momentan noch experimentelle – Therapieverfahren in Form nichtinvasiver und invasiver Hirnstimulationsverfahren wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (Hajak et al., 2005) und die Vagusnervstimulation (Daban, Martinez-Aran, Cruz & Vieta, 2008) eingesetzt. Nach Wolfersdorf (2010) haben auch Psychoedukation, Selbsthilfegruppen und Soziotherapie einen hilfreichen Effekt bei Depression. Da ein Großteil depressiver Erkrankungen zu Rezidiven neigt, kommt nach der Akuttherapie auch der Fortführung der Therapie über vier bis sechs Monate im Sinne einer Erhaltungstherapie große Bedeutung zu (Kasper & Möller, 2011).

2.1.5 Medizinische und sozioökonomische Bedeutung der Depression Mit einer Inzidenz von ca. 8-20% gehört das Spektrum unipolarer depressiver Erkrankungen heute zu den häufigsten psychischen Erkrankungen (Laux, 2011b). Das deutsche Bundesgesundheitssurvey ermittelte für unipolare Depressionen eine 4-Wochen-Punktprävalenz von 5,6%, eine 12-Monats-Prävalenz von 10,7% und eine Lebenszeitprävalenz von 17,1% (Frauen 23,3%, Männer 11,1%; Jacobi et al., 2004). Das Ersterkrankungsalter liegt bei ca. 30 Jahren, am häufigsten ist die Altersgruppe 35-49 Jahre betroffen (Jacobi et al., 2004). Frauen erkranken dabei doppelt so häufig an einer Depression wie Männer (Jacobi et al., 2004; Seedat et al., 2009). Laut Murray und Lopez (1996) ist zu erwarten, dass Depressionen als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung im Jahre 2020 den zweiten Platz belegen werden. Des Weiteren gehört die unipolare Depression zu den zehn am stärksten zu Behinderungen führenden Erkrankungen und ist mit einem Anteil von 8,3% bei Männern und 13,4% bei Frauen die

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weltweit führende Ursache für die durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne (Falkai, Fritze & Laux, 2011). Kalkulationen des Statistischen Bundesamtes (2009) ermittelten 26,7 Mrd. € direkter Krankheitskosten für psychische und Verhaltensstörungen im Jahre 2006, von denen 4,6 Mrd. € für Depressionen aufgewendet wurden (Falkai et al., 2011). Zudem belegt die Depression etwa Rang drei der häufigsten Einzeldiagnosen, die ein Grund für Arbeitsunfähigkeitstage sind (Falkai et al., 2011), und Rang eins der Ursachen für Frühverrentung (Laux, 2011a). Durch Krankheitstage/Produktionsausfall, Frühverrentungen und die Folgen nicht erkannter Depressionen werden neben den direkten vor allem indirekte Krankheitskosten verursacht (Laux, 2011b). Zudem ist Depression eine lebensgefährliche Erkrankung (Wolfersdorf, 2010), da sie mit einer hohen Suizidalität einhergeht: bis zu 15% schwer depressiver Patienten, die wegen ihrer depressiven Störung mindestens einmal stationär behandelt wurden, begehen Suizid (Angst, Angst & Stassen, 1999), weshalb der Beachtung von Suizidalität im Rahmen der Depressionsbehandlung hohe Bedeutung zukommt (Laux, 2011b).

Die Ausführungen zeigen, dass depressive Erkrankungen nicht nur eine hohe Belastung für die Betroffenen und ihre Angehörigen bedeuten, sondern dass sie auch eine immense sozioökonomische Bedeutung haben (Laux, 2011b). Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen erklärte die depressiven Störungen 2001 zu einem gesundheitspolitisch bedeutsamen Thema des nächsten Jahrzehnts (Wolfersdorf, 2010). Diese Relevanz hat nicht nachgelassen, sondern sich vielmehr noch verschärft. Es ist offensichtlich, dass evidenzbasierten Präventions- und Therapiemaßnahmen ein hoher Stellenwert zukommt. Bisherige Therapiemöglichkeiten weisen keine kompletten Response- und Remissionsraten auf, sind nicht allen Menschen zugänglich und zudem geht Psychotherapie häufig mit langen Wartezeiten und Pharmakotherapie aufgrund der Nebenwirkungen oft mit keiner ausreichenden Compliance einher (Fava 2003; von Knorring, Akerblad, Bengtsson, Carlsson & Ekselius, 2006). Im Therapiebereich sollte daher weiter geforscht werden. In diesem Zusammenhang bieten sich auch adjuvante Verfahren an, die den Genesungsprozess unterstützen und zu einer besseren generellen Compliance beitragen können (Palley, O’Rourke & Niemi, 2010). Auch wenn sie, anders als die meisten in Unterpunkt 2.1.4 genannten Therapiemöglichkeiten, bisher keine Erwähnung in der S3-Leitlinie zu Depression (DGPPN et al., 2009) erfahren, erfreuen sich adjuvante Verfahren wachsender Beliebtheit. In einem Survey (Kessler et al., 2001) gaben 53,6% der an einer Depression Erkrankten an, ergänzende oder

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alternative Therapie allein oder parallel zu konventioneller Therapie zur Depressionsbehandlung anzuwenden – mehr als konventionelle Therapie in Anspruch nahmen. Ein Beispiel für adjuvante, unspezifischere Therapieverfahren ist die tiergestützte Therapie, auf die im Folgenden näher eingegangen wird.

2.2

Tier-, speziell hundegestützte Therapie

Tiergestützte Therapie ist ein adjuvantes Behandlungsverfahren, das ähnlich wie die Depression eine lange Geschichte hat (Nimer & Lundahl, 2007). Die Form, Einsatzhäufigkeit von und Einstellung gegenüber tiergestützter Therapie war im Verlauf der Zeit vielen Schwankungen unterworfen (Serpell, 2006). Heute findet tiergestützte Therapie großen Anklang und wird in vielen Bereichen eingesetzt, auch wenn in der Erforschung des Themas noch viele Fragen offen sind (Nimer & Lundahl, 2007).

2.2.1 Geschichte und Definition Seit Jahrhunderten haben Menschen erkannt, dass Tiere einen positiven Einfluss auf die menschliche Funktionsfähigkeit haben können (Nimer & Lundahl, 2007). Daher spielen Tiere, speziell Hunde, für den größten Teil der menschlichen Geschichte eine besondere Rolle in Verbindung mit Krankheit und Heilung (Serpell, 2006). Die vertraute Gemeinschaft mit Tieren wurde einst als Schamanenkraft und angehende Heiligkeit angesehen, bevor sie im 15. bis 17. Jahrhundert als Symptom der Teufelsverbundenheit galt (Serpell, 2006). Ende des 17. Jahrhundert änderte sich die Einstellung Tieren gegenüber wieder und sie wurden erneut zur Krankheitsbehandlung und Sozialisierung eingesetzt (Serpell, 2006). So riet Locke (1699) dazu, Kindern Tiere anzuvertrauen, um bei ihnen die Entwicklung zärtlicher Gefühle und des Verantwortungsbewusstseins anderen gegenüber zu fördern (Serpell, 2006). Gegen Ende des 18. Jahrhunderts wurden Tiere von dem Quäker William Tuke im York Retreat aufgrund ihres sozialisierenden Einflusses zur Behandlung Geisteskranker eingesetzt (Serpell, 2006; vgl. Tuke, 1813). Florence Nightingale beschrieb 1880 in ihren Notes on Nursing den Nutzen von Tieren in der Behandlung Kranker (Serpell, 2006). Boris Levinson, ein Kinder- und Jugendtherapeut, vermerkte schließlich den positiven Einfluss, den sein Hund in den Beratungssitzungen mit Kindern und Jugendlichen hatte (Levinson, 1962, 1969). Er ging des Weiteren auf den Wert der Mensch-Tier-Verbindung ein, die dem Menschen helfen sollte, mit sich selbst ins Gleichgewicht zu kommen (Serpell, 2006; vgl. Levinson 1972). Levin-

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son gilt als Gründer der tier-geförderten Therapie, der pet-facilitated therapy (Serpell, 2006). Er benennt 1982 den therapeutischen Nutzen der Tiere als einen von vier wichtigen zukünftigen Forschungsbereichen bezüglich der Beziehung zwischen Mensch und Tier. Friedmann, Katcher, Lynch und Thomas stellten in einer Studie 1980 einen Zusammenhang zwischen Tierhaltung und einer verringerten Sterblichkeit ein Jahr nach der Entlassung von einer kardiologischen Intensivstation fest. Dieser Studie wird zugeschrieben, ein wissenschaftliches Interesse an dem möglichen Nutzen von Tiergesellschaft für die menschliche Gesundheit angestoßen zu haben (Serpell, 2006).

Tiergestützte Interventionen wurden in den frühen 1960er Jahren verstärkt in die klinische Praxis einbezogen (Hoffmann et al., 2009) und kommen immer häufiger zur Anwendung (Souter & Miller, 2007). Heute werden sie bei Menschen aller Altersklassen (Le Roux & Kemp, 2009) in ganz unterschiedlichen Settings, wie Pflegeheimen, Rehabilitationszentren, Entwicklungszentren, Akutversorgung, psychiatrischen Einrichtungen und Hospizen eingesetzt (Dimitrijević, 2009; Palley et al., 2010). Es gibt Hinweise, dass tiergestützte Interventionen Einflüsse zeigen können wie Stressreduktion (Aydin et al., 2012; Barker, Knisely, McCain & Best, 2005), Senkung der Herzrate (DeMello, 1999) und des Blutdrucks (Friedmann, Katcher, Thomas, Lynch & Messent, 1983), positive Veränderungen mit dem Blutdruck verbundener neurochemischer Prozesse (Odendaal, 2000) sowie mit Bindungsverhalten verbundener Hormone und neurochemischer Prozesse (Odendaal & Meintjes, 2003). Des Weiteren tragen sie zu Schmerzreduktion (Braun, Stangler, Narveson & Pettingell, 2009), Reduzierung der Gefühle von Alleinsein und Einsamkeit (Banks & Banks, 2002, 2005) und Förderung sozialen Verhaltens (Filan & Llewellyn-Jones, 2006; Perkins, Bartlett, Travers & Rand, 2008) bei. Einsatzgebiete der tiergestützten Interventionen sind unter anderem die Behandlung psychiatrischer Patienten mit Depression (Souter & Miller, 2007), Posttraumatischer Belastungsstörung (Allard, 2014; Hamama et al., 2011), Schizophrenie (Barak, Savorai, Mavashew & Beni, 2001) oder Autismus (Berry, Borgi, Francia, Alleva & Cirulli, 2013; O’Haire, 2013) sowie die Behandlung von Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Cole, Gawlinski, Steers & Kotlerman, 2007), Demenz (Perkins et al., 2008), Krebs (Orlandi et al., 2007), und anderen Erkrankungen. Darüber hinaus werden tiergestützte Interventionen beispielsweise auch im pädagogischen Bereich angewendet, unter anderem zur Verbesserung der sozio-emotionalen Schulerfahrung (Beetz, 2013) und zur Leseförderung (Heyer & Beetz,

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2014). Dabei werden tiergestützte Interventionen nicht als eigenständige Behandlungsverfahren angesehen, sondern als ergänzende oder in Verbindung mit anderen Interventionen angewandte Verfahren (Kruger & Serpell, 2006; Nimer & Lundahl, 2007). Als kostengünstige Verfahren sollen tiergestützte Interventionen mehr Menschen zur Verfügung stehen, die andere, kostenintensivere Verfahren möglicherweise nicht in Anspruch nehmen könnten. Zudem sollen sie dabei helfen, die Compliance gegenüber anderen Behandlungsmethoden generell zu verbessern (Palley et al., 2010).

Auch wenn das alltägliche Verständnis und der Anklang in den Medien den Einsatz von Tieren zur Förderung des menschlichen Wohlergehens schon lange unterstützen und AAT seit vielen Jahren in verschiedenen Bereichen angewendet wird, ist erst in den letzten 30 Jahren mit der Erforschung der therapeutischen Effekte von Tieren im Bereich von Menschen mit mentalen und medizinischen Schwierigkeiten begonnen worden (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl, 2007; Stern & Chur-Hansen, 2013). Nach wie vor ist die Forschung zu tiergestützten Interventionen nicht gut aufgestellt, da sie zu einem großen Teil auf Pilotstudien, anekdotischen Berichten und Fallberichten beruht und viele der angestellten Studien wichtige Forschungskriterien nicht erfüllen (Kruger & Serpell, 2006; Nimer & Lundahl, 2007). Darauf wird später noch genauer eingegangen. Dass die Definition der Begrifflichkeit nicht standardisiert ist, stellt dabei ein weiteres grundlegendes Problem dar (Kruger & Serpell, 2006). Es gibt viele Bezeichnungen wie Tiertherapie, Tierpsychotherapie, tiergestützte Therapie, tiergestützte Aktivitäten und Vierpfoten-Therapie, was bereits in der Vergangenheit zu Verwirrungen und Uneinheitlichkeit im Gebrauch führte (Kruger & Serpell, 2006). Sie lassen sich unter dem allgemeineren Begriff tiergestützte Interventionen (AnimalAssisted Interventions, AAI) zusammenfassen, der von Kruger und Serpell (2006) definiert wird als „any intervention that intentionally includes or incorporates animals as part of a therapeutic or ameliorative process or milieu“ (S. 25). Die in verschiedensten Publikationen meist zitierten Definitionen stammen von PetPartners (2015) (Palley et al., 2010; Thodberg, Berget & Lidfors, 2014), vormals Delta Society, einer der führenden internationalen, gemeinnützigen Organisationen für die Zertifizierung von Therapietieren und die Entwicklung von Trainingscurricula für Therapietiere in den USA (Kruger & Serpell, 2006). Diese Definitionen sollen auch Grundlage der vorliegenden Arbeit sein. PetPartners unterteilen AAI in tiergestützte Therapie, die Animal-Assisted Therapy (AAT), und tiergestützte Aktivitäten, die Animal-Assisted Activities (AAA).

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Sie definieren AAT folgendermaßen: AAT is a goal-directed intervention in which an animal that meets specific criteria is an integral part of the treatment process. AAT is directed and/or delivered by a health/human service professional with specialized expertise, and within the scope of practice of his/her profession. AAT is designed to promote improvement in human physical, social, emotional, and/or cognitive functioning [cognitive functioning refers to thinking and intellectual skills]. AAT is provided in a variety of settings and may be group or individual in nature. This process is documented and evaluated. (PetPartners, 2015)

Die Definition von AAA hingegen lautet: AAA provides opportunities for motivational, educational, recreational, and/or therapeutic benefits to enhance quality of life. AAA are delivered in a variety of environments by specially trained professionals, paraprofessionals, and/or volunteers, in association with animals that meet specific criteria. (PetPartners, 2015)

Auch wenn sich die Definitionen gut unterscheiden lassen, ist ihr Gebrauch nicht standardisiert und wird daher in der Literatur stark vermischt (Borrego et al., 2014; Kruger & Serpell, 2006; Marino, 2012; Palley et al., 2010; Souter & Miller, 2007). Die vorliegende Arbeit bezieht sich primär auf AAT, speziell auf hundegestützte Therapie, wobei aufgrund der starken begrifflichen Unklarheiten und Vermischungen teilweise auch Informationen zu AAA oder generell AAI berücksichtigt werden, um ein umfassenderes Bild darzustellen.

2.2.2 Eingesetzte Therapietiere Die geeignetsten Tiere für AAT sind nach Berget und Ihlebæk (2011) Heimtiere, Pferde und Nutztiere. Nimer und Lundahl stellten in ihrer 2007 durchgeführten Metaanalyse zur Wirksamkeit tiergestützter Therapie fest, dass in den 49 inkludierten Studien am häufigsten Hunde als Therapietiere eingesetzt wurden. Andere Studien stützen diese Ergebnisse (Dimitrijević, 2009; Stern & Chur-Hansen, 2013). Diese Tatsache verwundert nicht, wenn man bedenkt, dass Mensch und Hund schon seit etwa 150.000 Jahren zusammenleben und die Evolution des jeweils anderen maßgeblich geprägt bzw. teilweise in der Art überhaupt ermöglicht haben (Bloch & Radinger, 2012), weshalb auch von einer Ko-Evolution gesprochen wird (Schleidt, 1998, 1999, 2003). Hunde sind hochsoziale Lebewesen und zeichnen sich

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aufgrund des langen Selektionsprozesses auf ein Leben mit dem Menschen hin durch eine hohe Fähigkeit zur Interaktion mit dem Menschen aus (Bloch & Radinger, 2012). Da Hunde zudem leicht verfügbar und einsetzbar sowie gut trainierbar und daher berechenbar sind, bieten sie sich nicht zuletzt wegen ihrer Geselligkeit als Therapietiere an (Dimitrijević, 2009; Nimer & Lundahl, 2007; Stern & Chur-Hansen, 2013). Der Einsatz von Hunden ging in der Metaanalyse von Nimer und Lundahl (2007) zudem konsistent mit moderat hohen Effektgrößen bezüglich des Therapieerfolgs einher, was bei allen anderen Tiergruppen wie Pferden und Wassertieren nicht der Fall war. In Nordrhein-Westfalen geben etwa die Hälfte aller psychiatrischen Kliniken an, AAT einzusetzen, wobei die am häufigsten eingesetzten Tiere Hunde und die häufigste Indikation depressive Störungen sind (Becker, 2010). Auf den Einsatz von AAT mit Hunden im Bereich der Behandlung von Depression und mögliche Wirkmechanismen wird im nächsten Abschnitt weiter eingegangen.

2.2.3 Mögliche Wirkmechanismen tiergestützter Therapie Bezüglich der Frage nach den Wirkmechanismen der AAT, wie und warum sich eine Beziehung zwischen Mensch und Tier positiv auf das Wohlergehen des Menschen und die Besserung von Erkrankungen und psychischen Störungen auswirkt, gibt es derzeit noch keine einheitliche theoretische Grundlage, die gemeinhin akzeptiert oder empirisch gestützt ist (Berget & Ihlebæk, 2011; Kruger & Serpell, 2006; Pedersen, Martinsen & Berget, 2011; Thodberg et al., 2014). Da es keine Informationen zu möglichen Wirkmechanismen gibt, die sich ausschließlich auf die AAT mit Hunden beziehen, beschreiben die folgenden Ausführungen mögliche Wirkmechanismen der generellen AAT. Insgesamt haben sich zwei Theorien herauskristallisiert, die häufig in der Literatur zitiert werden (Thodberg et al., 2014): die Biophilia-Theorie und die social support-Theorie. Die Biophilia-Theorie geht von einer angeborenen, evolutionsgeprägten Neigung des Menschen aus, sich anderer Tiere anzunehmen und von ihnen angezogen zu werden (Wilson, 1984). Demnach sollen Tiere alleine durch ihre Anwesenheit und durch die Tatsache, dass sie die Aufmerksamkeit des Menschen auf sich ziehen und fesseln, einen unmittelbaren, auf physiologischer Ebene herabsenkenden Zustand der Entspannung auslösen (Katcher, Friedmann, Beck & Lynch, 1983; Katcher & Beck, 1987). Im Zustand der Entspannung gelingt es besser, seine Aufmerksamkeit zu lenken und offen für neue Lernerfahrungen zu sein (Wohlfarth, Mutschler & Bitzer, 2013). Gemäß der zweiten Theorie können (Haus-)Tiere Menschen stressreduzierende oder stresspuffernde soziale Unterstützung liefern (O’Haire, 2010; Serpell, 2006; Siegel, 1990). Tiere fungieren als

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Vermittler sozialer Interaktionen mit andern Menschen (Beck & Katcher, 2003; McNicholas & Collis, 2006), verringern die Einsamkeit und tragen zu einem generellen Gefühl des Wohlergehens ihres Besitzers bei (Sable, 1995). Auch wenn diese Theorien häufig zitiert werden und sich viele der Publikationen zu AAT auf sie beziehen (Serpell, 2006), erklären diese laut Wohlfarth et al. (2013) streng genommen nicht die möglichen Wirkmechanismen von AAT, sondern beziehen sich auf mögliche Wirkmechanismen, die die offensichtlich heilsamen Effekte von Haustierhaltung bzw. einer generellen Mensch-Tier-Beziehung erläutern. Wohlfarth et al. (2013) führen verschiedene Theorien an, die sich besser zur Abbildung der spezifischen Situation einer AAT eignen. In diesen Theorien fungieren Tiere beispielsweise als Bezugsobjekte, Motivatoren, soziale Katalysatoren, Kommunikations-Fazilitatoren, Selbstobjekte oder Förderer der Selbstwirksamkeit. Die meisten dieser Theorien finden auch bei Kruger und Serpell (2006) Erwähnung. Einige Theorien werden auch in Artikeln mit Bezug auf AAT mit Farmtieren genannt (Berget & Ihlebæk, 2011; Pedersen, Martinsen et al., 2011; Pedersen, Nordaunet, Martinsen, Berget & Braastad, 2011; Pedersen, Ihlebæk & Kirkevold, 2012; Pedersen, Martinsen, Berget & Braastad, 2012). Da an dieser Stelle nicht auf alle Theorien eingegangen werden kann, werden beispielhaft zwei Theorien näher beschrieben, die am ehesten die Wirkweise der AAT in der später vorgestellten Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) erklären können. So können Tiere gemäß der ersten Theorie im Therapiekontext als Motivatoren fungieren (Wohlfarth et al., 2013). Hierbei wird angenommen, dass durch AAT das Erfahrungssystem (Olbrich, 2012) und das verbal-symbolische System (Schultheiss, 2001) besser und schneller miteinander verbunden werden (Wohlfarth et al., 2013). Durch die somit ermöglichte Verbindung von Emotionalität und Logik können funktionales Üben und emotionales Begreifen Eins werden (Olbrich, 2012). Außerdem können Tiere in einem therapeutischen Kontext als eine Art positive Verstärker dienen (Brickel, 1982). Die Anwesenheit oder der Einbezug von Tieren steigert die Motivation zur Therapieteilnahme (Beck, Seraydarian & Hunter, 1986; Hart, 2010; Holcomb & Meacham, 1989) und unterstützte in der Studie von Wesley, Minatrea und Watson (2009) den Aufbau der therapeutischen Beziehung bei einer Patientengruppe. Die beschriebenen Einflüsse lassen einen besseren therapeutischen Erfolg erwarten (Wohlfarth et al., 2013). Die Wirksamkeit von AAT kann möglicherweise auch durch die zweite Theorie erklärt werden, in der die Tiere als Förderer der Selbstwirksamkeit verstanden werden (Wohl-

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farth et al., 2013). Die Selbstwirksamkeitserwartung (Bandura, 1997) scheint laut Wohlfarth et al. (2013) eine maßgebliche Rolle für die Lern- und Leistungsprozesse in der AAT zu spielen. Nach Schwarzer und Jerusalem (2002) kann diese als subjektive Gewissheit verstanden werden, neue und schwierige Anforderungssituationen mittels eigener Kompetenzen meistern zu können, wofür Anstrengungsbereitschaft und Ausdauer von Nöten sein müssen. Die AAT ermöglicht Erfolgserfahrungen, die den Aufbau von Selbstwirksamkeitserwartungen unterstützen können (Wohlfarth et al., 2013). Durch die Beziehung zum Tier können Menschen nicht nur eine neue Perspektive auf sich und ihre Umwelt erlangen sondern auch ihr Verhaltensrepertoire um neue Fähigkeiten und Reaktionsmöglichkeiten erweitern (Kruger & Serpell, 2006; Nebbe, 2000). Dies gelingt beispielsweise durch Erfahrungen in der sozialen Interaktion mit dem Tier, die Übernahme unbekannter oder ungewohnter Rollen oder das Lernen am Tiermodell bzw. im Zweier-Team mit dem Tier (Berget, Ekeberg & Braastad, 2008; Katcher & Wilkins, 1998, 2000; Kogan, Granger, Fitchett, Helmer & Young, 1999; Pedersen, Nordaunet et al., 2011). Gerade das von Mensch und Tier gemeinsame Meistern eines Parcours ist ein gutes Beispiel, da der Mensch dem Tier hier die nötige Sicherheit vermitteln muss, damit es sich traut, zusammen mit ihm neue Herausforderungen erfolgreich bewältigen zu können (Katcher & Wilkins, 1998, 2000; Kogan et al., 1999; Rockenbauer, 2010). Selbstwirksamkeitserwartung und Selbstvertrauen werden so gefördert (Rockenbauer, 2010; Wohlfarth et al., 2013).

Vor dem Hintergrund der in Unterpunkt 2.1.3 dargestellten ursächlichen Faktoren der Depression und den hier beschriebenen möglichen Wirkmechanismen ergeben sich für den Einsatz der AAT zur Behandlung einer depressiven Störung mehrere Anknüpfungspunkte. Auf biologischer bzw. physiologischer Ebene lässt sich nennen, dass AAT sich senkend auf stressbezogene Parameter wie Cortisol, Herzrate und Blutdruck auswirkt. Hier ist vor allem die Stresshormonhypothese (Holsboer, 2011) mit dem häufig mit Depression einhergehenden Hypercortisolismus zu nennen, die einen Ansatzpunkt für AAT darstellt. AAT geht in vielen Studien mit einem verringerten Cortisolspiegel einher (Aydin et al., 2012; Barker et al., 2005; Beetz et al., 2011; Berry et al., 2011). Offensichtlich gibt es dabei einen starken Zusammenhang zwischen körperlichem Kontakt mit dem Hund wie Streicheln und niedrigeren Cortisolwerten (Beetz et al., 2011). In der Studie von Barker et al. (2005) mit medizinischem Fachpersonal zeigte sich, dass sich signifikante Veränderungen im Speichelcortisol bereits nach einer nur fünfminütigen Interaktion mit einem Therapiehund einstellen

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können. Zudem können auch die Störungen eines biologischen Rhythmus wie der Herzfrequenz, die mit Depression zusammenhängen (Wirz-Justice, 2006), durch AAT positiv beeinflusst werden. So hängt die Interaktion mit Tieren in einigen Studien mit einer Senkung der Herzrate (Kaminski, Pellino & Wish, 2002) und des Blutdrucks (Cole et al., 2007) sowie mit positiven Veränderungen mit dem Blutdruck verbundener neurochemischer Prozesse zusammen (Odendaal, 2000). Eine weitere Bedeutung kommt dem Bindungshormon Oxytocin zu, dem positive Einflüsse auf Entspannungszustände, mehr Vertrauen, mehr soziale Interaktion sowie Reduzierung von Stress und Ängstlichkeit zugeschrieben werden (Beetz, Uvnäs-Moberg, Julius & Kotrschal, 2012). Positive Interaktionen zwischen Mensch und Tier gehen mit einer erhöhten Oxytocin-Ausschüttung einher (Beetz et al., 2012; Odendaal & Meintjes, 2003). Da das Streicheln des eigenen Hundes mit einer größeren Oxytocin-Ausschüttung verbunden ist als das Streicheln eines fremden Hundes, kann davon ausgegangen werden, dass der Anstieg an Oxytocin mit der Qualität der Mensch-Tier-Beziehung zusammenhängt. Beetz et al. (2012) gehen davon aus, dass sich viele der positiven Einflüsse von AAT durch die Wirkweise des Oxytocins erklären lassen. Auf physiologischer Ebene ist der Einsatz von AAT demnach mit weniger Anspannung und Stress verbunden. Dies kann zum einen als direkte Wirkweise der AAT auf Depression angesehen werden, zum anderen kann aufgrund der entspannteren Atmosphäre auch von einem indirekten Effekt ausgegangen werden, beispielsweise in Form einer höheren Compliance, besserer Lernmöglichkeiten oder einer höheren Bereitschaft, sich auf neue Situationen einzulassen. Auf psychosozialer Ebene stellen vor einem kognitions- und lerntheoretischen Hintergrund die kognitive Triade mit der damit einhergehenden Wahrnehmungs- und Interpretationseinseitigkeit (Beck et al., 1996; Hautzinger, 2003) und die erlernte Hilflosigkeit (Seligman, 1975) Ansatzpunkte für AAT bei der Behandlung von Depression dar. Wie bereits bei der Darstellung der Theorie hinsichtlich Tieren als Förderern der Selbstwirksamkeit erläutert, bietet die AAT den Klienten vielfältige Möglichkeiten für korrektive Lern- und Erlebenserfahrungen und daraus resultierende überarbeitete Kognitionen über sich selbst. Zudem kann AAT in Form von sozialer Unterstützung wirken. Soziale Unterstützung ist nach Cobb (1976) die individuelle Überzeugung einer Person, dass sie umsorgt, geachtet und geschätzt wird und zu einer Gruppe mit gegenseitigen Verpflichtungen gehört. Soziale Unterstützung gilt als Puffer gegen Stress und als wichtiger Interventionsbestandteil bei psy-

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chischen Störungen (Milne, 1999). Außerdem korreliert soziale Unterstützung negativ mit Depression (Dalgard et al., 2006). Es kann davon ausgegangen werden, dass sowohl der Therapeut als auch das Therapietier als soziale Unterstützung wahrgenommen werden können. Auch die Abnahme potentiell positiver Verstärker aus der Umwelt, die durch die Entwicklung einer Störung der Selbstwahrnehmung, Selbstbewertung und Selbstverstärkung begleitet wird (Lewinsohn, 1994), kann als eine Anknüpfungsstelle für AAT angesehen werden. Tiere können in der Therapie als Verstärker, vor allem wie bereits beschrieben im Sinne eines Motivators, fungieren. Hierbei ist vermutlich vor allen Dingen der als „Aschenputtel“ bezeichnete Effekt von Vorteil, mit dem die bedingungslose Liebe, Akzeptanz und Interaktion gemeint ist, die von Tieren ausgeht bzw. die von den Betroffenen zumeist als eine solche wahrgenommen wird (Beetz et al., 2012; Hamama et al., 2011). Dies kann auch im Sinne der drei von Rogers (1973) angeführten notwendigen und hinreichenden Bedingungen für einen erfolgreichen psychotherapeutischen Prozess verstanden werden: Echtheit, Wertschätzung und Empathie (Wohlfarth et al., 2013). Auch wenn die Betroffenen sich aufgrund ihrer verschobenen Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung unzulänglich fühlen, haben viele vor Tieren weniger das Bedürfnis, diese Gefühle oder sich selbst verstecken zu müssen. Die Bedeutung von Tieren als nichtwertende Vertraute und Quellen bedingungsloser positiver Aufmerksamkeit bedarf nach Kruger und Serpell (2006) jedoch weiterer Forschung. Zudem können Tiere wie bereits beschrieben als Förderer der Selbstwirksamkeit fungieren (Wohlfarth et al., 2013), was die Vermutung nahelegt, dass die positiven Erfahrungen in der AAT zu einer größeren Selbstwirksamkeitserwartung und damit langfristig zu einem korrigierten Bild der Selbstwahrnehmung und Selbstbewertung führen. Darüber hinaus können Tiere auch als soziale Katalysatoren fungieren und zu erhöhter sozialer Interaktion, Kommunikation und gesteigerten Kommunikationsfähigkeiten beitragen (Berget & Ihlebæk, 2011; Kruger & Serpell, 2006). Ausschlaggebend scheint dabei zu sein, dass Tiere durch ihre Anwesenheit und ihr spontanes Verhalten Konversation anregen können und ein neutrales externales Subjekt darstellen, auf das sich konzentriert werden kann (Fine, 2000; Levinson, 1969). Neben vielen anderen Studien, die diese Hinweise stützten (Barak et al., 2001; Villata-Gil et al., 2009) ergab eine Studie von Bernstein, Friedmann und Malaspina (2000), dass die geriatrischen Personen, die AAT erhielten, eher längere Konversationen initiierten und an ihnen teilnahmen als geriatrische Personen, die andere Angebote wie Kunst und Handwerk erhielten. In einer weiteren Studie konnte durch regel-

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mäßigen Hundekontakt die Emotionserkennung Erwachsener und Kinder hinsichtlich Wut, Angst und Ekel verbessert werden (Stetina et al., 2011). Da depressiv Erkrankten der zwischenmenschliche Kontakt häufig schwer fällt, könnte AAT auch hier einen Beitrag leisten, indem die Kommunikation erleichtert wird und so erneut positive Erfahrungen möglich werden. AAT kann außerdem dabei helfen, Einsamkeit zu reduzieren (Banks &Banks, 2002). Da sich der Effekt stärker in Einzelsettings als in Gruppensettings zeigte, kann davon ausgegangen werden, dass es sich um einen direkten Effekt der AAT handelt und nicht um einen indirekten Effekt, der sich über die Fazilitation der Interaktion der Gruppenmitglieder ergibt (Banks & Banks, 2005). Vermutlich kann dies insbesondere in der Behandlung älterer Menschen bzw. in ihrer Versorgung eine Rolle spielen, um einer Depression vorzubeugen. Zudem stellen einige Mensch-Tier-Interaktionen in AAT Pflegeinteraktionen wie Füttern und Bürsten dar. Dabei werden ähnlich positive Gefühle sowie hormonelle und physiologische Reaktionen ausgelöst wie bei direkten Bindungserfahrungen (Wohlfarth et al., 2013). Das so genannte Caregiving gibt besonders alten Menschen und stationären Patienten die Möglichkeit eines Rollentauschs vom Versorgten hin zum Versorgenden. Es ist davon auszugehen, dass dies ebenfalls positive Gefühle auslösen kann im Sinne eines „Gebrauchtwerdens“ und der positiven Erfahrung der Bedürfnisbefriedigung eines Gegenübers, wodurch Selbstwirksamkeit und Selbstbewusstsein gesteigert werden können. Des Weiteren ist AAT ein Verfahren, das auf Risikofaktoren für eine Depression wie beispielsweise das Stadtleben (Jacobi et al., 2004) Einfluss nehmen kann. Die Deprivation bezüglich Natur und Umgang mit Tieren, die mit dem modernen Leben und speziell dem Stadtleben einhergeht, stellt ein Risiko für viele Krankheiten und das generelle Wohlergehen dar (Fine, Tedeschi & Elvove, 2015; Katcher & Beck, 1987; Wilson, 1984). AAT bietet die Möglichkeit, in Form des Tieres wieder verstärkt mit der Natur in Berührung zu kommen und dieses Risiko so zu senken. Darüber hinaus lassen sich kurz einige Punkte anführen, bei denen sich AAT im Therapieprozess generell als hilfreich erweisen kann. Der Therapeut oder die Therapiesituation an sich können als stress- oder angstauslösende Reize erlebt werden. Der Einsatz von Tieren hingegen geht mit mehr Ruhe und Entspannung einher, was Angst und Anspannung senken und zu einer angenehmeren Atmosphäre beitragen kann (Kruger & Serpell, 2006; Wohlfarth et al., 2013). Dies erleichtert es Betroffenen auch, vom Therapeuten durchgeführte Interventionen anzunehmen (Nimer & Lundahl, 2007). Zudem können Tiere als sogenannte Eisbre-

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cher bzw. soziale Katalysatoren fungieren (Kruger & Serpell, 2006; Wohlfarth et al., 2013). Vor allem für Kinder können Tiere auch als Bezugs- oder Übergangsobjekte dienen (Kruger & Serpell, 2006; Wohlfarth et al., 2013). Kinder vertrauen sich häufig zunächst dem Tier an, bevor sie dann auch mit dem Therapeuten über ihre Probleme sprechen (Julius et al., 2012). Dies kann auch damit zusammenhängen, dass es anscheinend keine oder wenig Übertragung von unsicherer oder desorganisierter Bindung auf Tiere gibt (Julius, Beetz & Kotrschal, 2013). Zudem ergab eine Studie an Studenten, dass Therapeuten mit Therapietier als vertrauenswürdiger eingeschätzt werden als Therapeuten ohne Therapietier (Schneider & Harley, 2006). Nach Wohlfarth et al. (2013) sind Tiere in unterschiedlichen Phasen des Therapieprozesses auf unterschiedliche Art und Weise wirksam. Wohlfarth et al. (2013) betonen in diesem Zusammenhang, dass Tiere lediglich die vom Therapeuten in seinem grundständigen Berufsfeld gesteuerten Veränderungsprozesse unterstützen und begleiten und keineswegs selbst therapeutische Prozesse gestalten (Frederikson & Howie, 2000; Wohlfarth & Widder, 2011). Auch wenn einige der aufgeführten Faktoren vielleicht nicht ursächlich für eine Depression sind, so gehen sie doch mit dieser einher und schränken das Wohlergehen des Betroffenen weiter ein. Eine positive Beeinflussung auch hinsichtlich dieser Faktoren kann somit zu einem höheren generellen Wohlbefinden beitragen und dadurch möglicherweise die Offenheit für weitere Behandlungsmaßnahmen erhöhen.

Die genannten Theorien sind sehr unterschiedlich, auch hinsichtlich ihrer theoretischen und empirischen Fundierung (Kruger & Serpell, 2006; Thodberg et al., 2014; Wohlfarth et al., 2013). Zudem ist bisher kaum untersucht worden, inwiefern andere Faktoren wie Bindungstyp und -verhalten, Persönlichkeitsmerkmale und Erfahrungen mit Tieren die Wirkweise von AAT beeinflussen können. Auch ob mit AAT überdauernde Effekte erzielt werden können, ist noch unklar (Wohlfarth et al., 2013). Demnach können die Fragen nach dem Wie und Warum der positiven Effekte von AAT zum jetzigen Zeitpunkt nicht abschließend beantwortet werden. Laut Wohlfarth et al. (2013) ist die empirische Fundierung der Wirkung von AAT und möglichen Wirkmechanismen daher schwach. Trotz allem scheint es vor dem Hintergrund des bisherigen Forschungsstands begründet und hilfreich, AAT generell und auch speziell zur Behandlung von Depression einzusetzen und vor allem weiter zu erforschen. Ein wichtiger Aspekt ist dabei die Entwicklung theoretischer Rahmenkonzepte

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für AAT, die es ermöglichen prüfbare Hypothesen abzuleiten (Berget & Ihlebæk, 2011; Wohlfarth et al., 2013). Im Folgenden wird näher auf den Einsatz der AAT mit Hunden im Bereich der Behandlung von Depression und auf die Erforschung dieses Themengebietes eingegangen. 2.2.4 Hundegestützte Therapie als Behandlungsmöglichkeit bei Depression – Stand der Forschung Auch wenn sich die vorliegende Arbeit primär auf AAT mit Hunden bezieht, ist vor dem Hintergrund der erläuterten, vor allem begrifflichen Unklarheiten und Vermischungen nachvollziehbar, dass auch einige wenige Studien zu AAA oder generell AAI berücksichtigt werden, um ein umfassenderes Bild der hundegestützten Interventionen bei depressiven Symptomen darzustellen.

AAT wird seit einiger Zeit verwendet und trifft sowohl bei Experten als auch bei der Allgemeinbevölkerung auf wachsende Aufmerksamkeit (Fine & Beck, 2010). Inzwischen wächst auch das Interesse daran, evidenzbasierte Wirksamkeitsnachweise für AAT zu liefern (Nimer & Lundahl, 2007). Allerdings ist der Stand der Forschung noch nicht sehr ausgereift und die Entwicklung schreitet auch nur langsam voran (Fine & Beck, 2010; Marino, 2012), mit jährlich durchschnittlich etwas mehr als zehn Referenzen bei PsycINFO in den letzten beiden Jahrzehnten (Borrego et al., 2014). Demnach besteht nach wie vor eine Lücke zwischen Forschung und verbreiteter Anwendung (Borrego et al., 2014). Studien hinsichtlich der Wirksamkeit von AAT und AAA haben gemischte Ergebnisse hervorgebracht, auch wenn es in der Literatur eine positive Tendenz gibt, die den Einsatz von Tieren zur Unterstützung und Förderung der menschlichen Gesundheit untermauert (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Sowohl die teilweise unterschiedlichen Ergebnisse als auch das langsame Voranschreiten der Forschung können neben den Unstimmigkeiten bezüglich der begrifflichen Definition durch weitere Aspekte begründet werden (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). So gibt es keine Standards für die Anwendung von AAT, weshalb diese hinsichtlich wichtiger Aspekte wie Setting, Patientenpopulation, Tierart, Dauer und Häufigkeit der Tierkontakte, Art der Intervention sowie Anwendung in Einzel- oder Gruppensitzungen sehr unterschiedlich gestaltet sein kann (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Diese Varianz zeigt, dass ein generelles Verständnis davon, was AAT ist und wie sie eingesetzt wird, nicht

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gegeben ist (Nimer & Lundahl, 2007). Die Studien zu AAT variieren daher stark in Design und Präzision und damit in wichtigen Fragestellungen wie dieser, ob eine Kontroll- oder Vergleichsgruppe verwendet wird und wenn ja, welcher Art, wie groß die Gruppen sind, wie die Outcome-Variablen erfasst werden, zu welchem Zeitpunkt welche Outcomes gemessen werden, wie die Prä- und Postvergleiche gestaltet sind, u.a.m. (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Neben weiteren Aspekten wie unterschiedlichen Charakteristika der Studienteilnehmer hinsichtlich Demographie, Erfahrungen mit und Verbundenheit zu Tieren gibt es viele weitere mögliche konfundierende Variablen, die sich auf Ergebnisse, statistische Power und Replizierbarkeit der Studien auswirken können (Palley et al., 2010). Nur wenige Studien genügen in ihrem Forschungsdesign minimalen Anforderungen und verwenden beispielsweise standardisierte Ergebnisvariablen und physiologische Maße, um die Auswirkungen von AAT und AAA zu messen (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl, 2007). Auch zu Langzeiteffekten von AAT gibt es bisher nur sehr wenige Ergebnisse (Borrego et al., 2014; Kruger & Serpell, 2006). Eine gesamtgültige Schlussfolgerung lässt sich aus derart unterschiedlichen Studien schwer ableiten (Nimer & Lundahl, 2007).

Souter und Miller fanden die oben genannten Kritikpunkte an der Forschung zu AAT in ihrer 2007 durchgeführten Metaanalyse zur therapeutischen Wirkung von AAT und AAA auf depressive Patienten bestätigt. In ihrer Metaanalyse waren 105 von den 165 Artikeln zu diesem Thema Zusammenfassungen oder Reviews, theoretische, methodologische oder anekdotische Artikel sowie Leitartikel, die keine Daten enthielten. Die Hälfte der verbleibenden Artikel beinhaltete kein Depressionsmaß und nur fünf wurden den Auswahlkriterien der Metaanalyse gerecht. Die Inklusionskriterien umfassten eine randomisierte Gruppenzuteilung, den Einbezug einer Kontrollgruppe, den Einsatz von AAT oder AAA, einen Selbstbeurteilungsfragebogen hinsichtlich depressiver Symptome und die Darstellung ausreichender Informationen zur Berechnung von Effektgrößen (Souter & Miller, 2007). In vier der fünf Studien kamen AAA zum Einsatz, in einer AAT. Obwohl sich die Metaanalyse damit vor allem auf Studien mit AAA stützt, wird sie in der vorliegenden Arbeit trotzdem aufgeführt, da sie die einzige Metaanalyse zu AAI mit Hunden bei Depression ist, die bei der Literatursuche überhaupt gefunden werden konnte. In allen Studien wurden Hunde eingesetzt, in einer AAA-Studie allerdings zusätzlich auch Katzen. Vier der fünf Studien berichteten eine signifikante Reduktion der Depression in der AAI-Gruppe im Pre-Post-Vergleich. In der fünften Studie stellte sich eine Reduktion der depressiven Symptome bei der Kontrollgruppe

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ein, wobei dieser Unterschied nicht signifikant war. Das 95%-Konfidenzintervall für die durchschnittliche Effektstärke war 0.03 bis 1.19. Die durchschnittliche Effektstärke war gemäß eines z-Tests signifikant (z = 2.05, p

0.05) und liegt zwischen den von Cohen (1988)

als mittel (0.50) und groß (0.80) definierten Effektgrößen, näher an der mittleren. AAA und AAT gehen in der Metaanalyse also mit niedrigeren depressiven Symptomen einher. Dieses Ergebnis unterstützt die Hypothese, dass AAA und AAT wirksam in der Linderung von Depression sind. Die Ergebnisse der Metaanalyse liefern eine gewisse empirische Unterstützung für die therapeutische Wirksamkeit von AAA und AAT mit Hunden in der Behandlung von Depression. Die Autoren weisen darauf hin, dass die gefundenen Ergebnisse nicht nur statistisch signifikant sind, sondern aufgrund ihrer Größe auch eine praktische Relevanz haben. Dies interpretieren sie so, dass die Patienten durch die Behandlung mit AAA oder AAT zwar keinen drastischen Rückgang der Depression, aber einen merklichen Grad an Entlastung wahrnehmen. Da sich die Metaanalyse auf nur wenige Studien mit zudem kleinen Probandengruppen stützt, sollten ihre Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden. Als Schlussfolgerung ihrer Literatursichtung nennen Souter und Miller (2007), dass die Mehrzahl der Forschungsergebnisse zwar vielversprechend ist hinsichtlich eines förderlichen Einsatzes von AAA und AAT, dass es aber vielen der Untersuchungen an methodologischer Güte für eindeutige Rückschlüsse über die Effekte von AAT und AAA fehlt. Daher bedarf es ihrer Ansicht nach weiterer gut designter Studien, die vor allem physiologische Maße wie Blutdruck und Herzrate als Outcome-Variablen berücksichtigen, aber auch andere Aspekte untersuchen wie die möglicherweise unterschiedliche Wirksamkeit von AAA und AAT, Langzeiteffekte, Vergleiche von Einzel- und Gruppensettings und die Tatsache, dass der Therapiehundeführer Teil der wirksamen Komponenten sein könnte und damit nicht die gesamte Wirksamkeit der Intervention auf den Therapiehund zurückzuführen sein könnte. Im Folgenden werden die in der Literatursuche für die vorliegende Arbeit gefundenen Studien zur Wirksamkeit von AAI mit Hunden bei Depression vorgestellt, die nach der Metaanalyse von Souter und Miller (2007) publiziert wurden und daher nicht in dieser berücksichtigt werden konnten. Für jede Studie wird angegeben, ob sie den Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht geworden wäre. Die Inklusionskriterien können in diesem Zusammenhang als eine Art Qualitätsmaß der Forschung angesehen werden. Da es nur sehr wenig Literatur zu AAT mit Hunden bei Depression gibt, werden, wie bereits erwähnt, auch AAA und AAI mit Hunden bei Depression berücksichtigt, um einen umfassenderen Überblick über den Stand der Forschung zu diesen Themen zu ermöglichen. Vor dem Hin-

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tergrund der bereits erwähnten starken Vermischung und uneinheitlichen Nutzung der Begrifflichkeiten AAT, AAA und AAI ist dies gerechtfertigt. Die Studien werden nach Interventionsart sortiert dargestellt, beginnend mit AAT, darauffolgend AAA und abschließend AAI. Die 2013 von Majić, Gutzmann, Heinz, Lang und Rapp durchgeführte Studie zum Zusammenhang von AAT mit Agitation bzw. Aggression und Depression bei Altenpflegeheimbewohnern mit Demenz wurde den meisten der Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht. Da zu dieser Studie für die vorliegende Arbeit nur das Abstract zur Verfügung stand, können hinsichtlich der Einhaltung einiger Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) nur sehr eingeschränkt Aussagen getroffen werden. Sicher ist, dass kein Selbstbeurteilungsfragebogen hinsichtlich depressiver Symptome eingesetzt wurde. Ob die dargestellten Informationen zur Berechnung der Effektgrößen ausreichen, kann an dieser Stelle jedoch nicht beantwortet werden. Von 65 Altenpflegeheimbewohnern mit Demenz und einem durchschnittlichen Alter von 81.8 Jahren (SD = 9.2 Jahre) sowie einem durchschnittlichen Mini-Mental State Examination-Wert von 7.1 (SD = 0.7) wurden insgesamt 54 zu 27 angepassten Paaren zusammengefasst und jeweils randomisiert entweder der Bedingung mit der üblichen Behandlung (treatment as usual [TAU]) oder der Bedingung mit TAU und AAT zugeteilt. Die AAT bestand aus zehn wöchentlichen Sitzungen. Für die Bedingungen blinde Rater erfassten mittels der Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) die kognitive Beeinträchtigung, mittels des Cohen-Mansfield Agitation Inventory (Cohen-Mansfield, 1991) das Vorhandensein von Agitation bzw. Aggression und mittels der Dementia Mood Assessment Scale (Hill, Tariot, Newhouse, Mueller & Cohen, 1988) die Depression. Dies geschah sowohl für einen Baseline-Wert als auch in einer vierwöchigen Periode nach der AAT-Intervention. Während die Symptome von Agitation bzw. Aggression und Depression in der Kontrollgruppe über die zehn Wochen signifikant anstiegen, zeigten die Probanden der Experimentalgruppe eine konstante Frequenz und Schwere dieser Symptome. Eine Verbesserung der neuropsychiatrischen Symptome trat in keiner Gruppe auf, offensichtlich war der Einsatz von AAT aber mit einer Stagnation der ansonsten voranschreitenden Symptome verbunden.

Auch Le Roux und Kemp (2009) fanden in ihrer Studie zum Effekt von AAA mit Hunden auf die Depression und Ängstlichkeit von Bewohnern eines Langzeitpflegeheims

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ähnlich vielversprechende Ergebnisse für die Wirksamkeit hinsichtlich Depression. Die Studie erfüllt alle Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007). Eine zweckbestimmte Stichprobe von 16 Bewohnern, 8 Männer und 8 Frauen, die allesamt 65 Jahre oder älter waren, wurden randomisiert entweder der Kontrollgruppe (n = 8) oder der Experimentalgruppe (n = 8) zugeteilt. Letztere traf sich sechs Wochen lang einmal wöchentlich zu einer 30minütigen AAA-Sitzung mit einem qualifizierten Therapiehund und Hundeführer. Sowohl vor als auch nach der Intervention wurde mit dem Beck-Depression-Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961) die Depression und mit dem Beck-AnxietyInventory (Beck & Steer, 1990) die Ängstlichkeit der Probanden erfasst. Die Baselinemessungen der beiden Gruppen wiesen keine signifikanten Unterschiede auf. Für die Gesamtgruppe und die Kontrollgruppe ließen sich keine signifikanten Veränderungen im Vergleich der Prä- und Postmessung finden. Für die Experimentalgruppe hingegen wurden signifikante Veränderungen im Vergleich der Prä- und Postmessung hinsichtlich der durchschnittlichen Depressionswerte gefunden, wenngleich die durchschnittlichen Differenzen hinsichtlich Ängstlichkeit nicht signifikant wurden. AAA mit Hunden ging in dieser Studie also mit verringerten Depressionswerten einher (Le Roux & Kemp, 2009).

Orlandi et al. untersuchten in ihrer Studie 2007 den Einfluss von AAA mit Hunden auf onkologische Patienten, die Chemotherapie erhielten. Bis auf die randomisierte Gruppenzuteilung wurden in dieser Studie alle Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) erfüllt. Die Patienten konnten wählen, ob sie der Experimentalbedingung Chemotherapie mit AAA mit Hunden zugeteilt wurden. Einmal wöchentlich fand für acht Patienten während der Chemotherapie eine einstündige AAA mit Hunden statt, die den Patienten die Möglichkeit bot, den Hund in Interaktion mit seinem Trainer zu beobachten, mit dem Hund zu spielen und ihn zu umarmen und zu füttern. Die Kontrollgruppe bestand aus Patienten, die am nächsten Tag im gleichen Raum aber ohne AAA Chemotherapie erhielten. Über einen Zeitraum von 25 Wochen nahmen insgesamt 89 Patienten an der Experimentalbedingung (Alter: 64.5; Range: 25-83 Jahre) und 89 Patienten an der Kontrollbedingung (Alter: 63.8; Range: 25-77.5) teil. Mittels des A.De.Ss.O-Tests (Anxiety, Depression, Somatic Symptoms, hOstility), einer gekürzten Version des Symptom Questionnaire (Kellner, 1987), wurden Angst, Depression, einige somatische Symptome und Aggressivität erfasst, die eng mit Krebserkrankungen zusammenhängen. Der Test wurde vor und nach der Chemotherapie durchgeführt. Zusätzlich wurden die Herzrate, arterielle Sauerstoffsättigung und Blutdruck zu Be-

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ginn der Therapie, nach einer und nach zwei Stunden erfasst. Für die Experimentalgruppe zeigte sich eine signifikante Reduktion von Depression vor und nach der Therapie, während die Werte der Kontrollgruppe unverändert blieben. Zudem ging die Therapie bei der Experimentalgruppe mit einem signifikanten Anstieg der arteriellen Sauerstoffsättigung einher, während sich in der Kontrollgruppe eher abnehmende Tendenzen zeigten. Dies kann durch die höhere körperliche Aktivität während der AAA begründet werden. Für die anderen Parameter konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede gefunden werden (Orlandi et al., 2007). Auch in dieser Studie ging der Einsatz von AAA mit Hunden mit verringerten Depressionswerten einher.

Shin und Lee (2010) untersuchten in ihrer Studie die Effekte von AAA mit Hunden auf Selbstwertgefühl, Depression und kognitive Funktionsfähigkeit bei älteren Menschen. Da auch zu dieser Studie nur das Abstract vorlag, müssen die Aussagen bezüglich der Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) vorsichtig getroffen werden. Es erfolgte keine randomisierte Gruppenzuteilung, aber es gab eine Kontrollgruppe und Einsatz von AAA. Die Fragen zur Verwendung eines Selbstbeurteilungsfragebogens und zur Darstellung ausreichender Informationen zur Berechnung von Effektgrößen können an dieser Stelle nicht beantwortet werden. Die Experimentalgruppe der Studie, die die hundegestützten Aktivitäten erhielt, bestand aus 22 von 90 älteren Menschen aus einem Altersheim, alle über 65 Jahre alt, während die Kontrollgruppe aus 22 von 90 älteren Menschen aus einem anderen Altersheim bestand, die AAA mit Hunden erhielten. Die beiden Gruppen waren zu Beginn der Studie hinsichtlich relevanter Aspekte vergleichbar. Aus der Experimentalgruppe gingen die 19 Probanden, die an 10 der 12 Sitzungen teilgenommen hatten, in die Analyse ein, während aus der Kontrollgruppe die 20 Probanden in die Analyse eingingen, die auf alle drei Testungen geantwortet hatten. Die Tests wurden vor dem Experiment, eine Woche danach sowie vier Wochen danach durchgeführt. Die Unterschiede in den durchschnittlichen Differenzen, die sich zwischen den Messungen vor und eine Woche nach dem Experiment und zwischen den Messungen vor und vier Wochen nach dem Experiment im Vergleich der Experimentalund Kontrollgruppe zeigten, waren alle statistisch signifikant (Shin & Lee, 2010). Der Einsatz von AAA ging in dieser Studie also ebenfalls mit verringerten Depressionswerten einher.

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Berry et al. untersuchten in ihrer Studie 2011 die Wirksamkeit von AAI mit Hunden zur Verbesserung von depressiven Symptomen und alltäglichen apathischen Zuständen bei Bewohnern eines Altenheims. Es erfolgte keine randomisierte Gruppenzuteilung und der Einsatz von AAT oder AAA ist fraglich, da als verwendete Intervention AAI angegeben wurde. Es kann sich dabei um AAT oder AAA handeln, so wie sie oben definiert wurden (PetPartners, 2015). Es könnte aber auch eine andere Intervention sein, die gemäß der Definition von AAI (Kruger & Serpell, 2006) bewusst Tiere als Teil eines therapeutischen oder verbessernden Prozesses oder Milieus einbauen. Die anderen Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) wurden erfüllt. An der Studie nahmen 19 ältere Patienten (weiblich: n = 13; männlich: n = 6) mit einem Durchschnittsalter von 85 Jahren (Range: 70-96 Jahre) teil, von denen 47% einen Wert größer als 20, 53% einen Wert kleiner als 20 im Mini-Mental State Examination hatten. Über fünf Monate wurden zweimal die Woche zwei unterschiedliche AAI-Bedingungen durchgeführt, Sozialisierungs-Sitzungen und PhysiotherapieSitzungen. Vier Patienten nahmen an den 60-minüten Physiotherapien teil, bei denen neben zwei Besuchshunden und zwei Hundeführern auch zwei Physiotherapeuten anwesend waren. Jeder Patient war 30 Minuten selbst an der Reihe und konnte die anderen 30 Minuten den anderen Patienten zuschauen. Bei den ebenfalls 60-minütigen Sozialisierungs-Sitzungen waren ebenfalls zwei Besuchshunde, zwei Hundeführer sowie zwei Pfleger anwesend. Neun Patienten nahmen an den Sozialisierungs-Sitzungen teil, während denen sie in einem Kreis saßen und mit dem herumgeführten Hund in regelmäßigen Abständen interagieren konnten. Die anderen sechs Patienten stellten in zwei Dreiergruppen jeweils die Kontrollgruppen für die beiden AAI-Bedingungen dar, indem sie die gleichen Interventionen nur ohne AAI erhielten. Da die Studie ein Crossover-Design verwendete, fungierten die Patienten als ihre eigenen Kontrollen. Auf die Messungen und die Ergebnisse hinsichtlich der sozialen und kommunikativen Verhaltensweisen und die Veränderungen im Speichelcortisol wird an dieser Stelle nicht weiter eingegangen. Um psychologische Effekte von AAI untersuchen zu können, wurden vor Beginn und nach Ende der Studie depressive Symptome mittels einer Kurzform (Sheikh & Yesavage, 1986) der Geriatric Depression Scale (GDS; Yesavage et al., 1983) erfasst. Es zeigte sich ein Haupteffekt der AAI auf die Depressionswerte, da alle Patienten, die AAI erhielten, einen signifikant niedrigeren Depressionswert aufwiesen als die Kontrollen. Einen Effekt der Zeit gab es jedoch nicht, weshalb laut Berry et al. (2011) generell festgehalten werden muss, dass AAI nicht mit Unterschieden in den GDS-Werten verbunden war.

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Die Autoren schlussfolgern, dass AAI das Symptom des alltäglichen apathischen Zustands, den die meisten Altenheimbewohner zeigten, durch spielerisch-erholsame Aktivitäten lindern kann, während es zur Linderung von Depression als komplexem Syndrom anderweitiger Interventionen bedarf (Berry et al., 2011).

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die vorgestellten Studien zu AAT, AAA und AAI mit Hunden zur Reduktion von Depression generell für die therapeutische Wirksamkeit dieser hundegestützten Interventionsformen sprechen. Allerdings lassen die Darstellungen zum Stand der Forschung erkennen, dass nur wenig Literatur speziell zu AAT mit Hunden bei Depression verfügbar ist. Auch bei Einbezug der Interventionsformen AAA und AAI ergaben sich nur wenige Studien, die hier dargestellt werden konnten. Zudem wurden mit Ausnahme einer Studie die anderen Studien nicht allen Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht, teilweise sogar nur drei der fünf Inklusionskriterien. Darüber hinaus waren die Probanden in den meisten der Studien Alten- oder Pflegeheimbewohner. Die Untersuchung der Effekte von AAT mit Hunden bei Depression auf andere Populationen erscheint vor diesem Hintergrund angezeigt. Es ist evident, dass weitere und vor allem gute Forschung zu diesem Feld sinnvoll und notwendig ist.

2.2.5 Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) Eine Studie, die allen Inklusionskriterien von Souter und Miller (2007) gerecht wird und zudem nach der Definition von PetPartners (2015) den Effekt von AAT mit Hunden, und nicht AAA oder AAI mit Hunden, zur Linderung depressiver Symptome untersucht, wurde von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a) durchgeführt. In einer Crossover-Untersuchung wurden 60 stationäre Patienten mit depressiver Störung nach ICD-10-Kriterien randomisiert zwei Gruppen zugewiesen. Über einen Zeitraum von acht Wochen erhielten die Patienten konsekutiv vier Wochen lang nur die konventionelle stationäre Behandlung oder vier Wochen lang zusätzlich zu der konventionellen Behandlung zweimal wöchentlich AATEinheiten mit Hunden. Dabei variierte die Reihenfolge der Intervention für die beiden Gruppen. Vor Beginn der Studie wurde ein selbstentwickelter Fragebogen zu vorhergehenden Erfahrungen mit Haustieren und zu der Einstellung gegenüber Tieren und AAT durchgeführt. Zusätzlich wurde zu Beginn der Studie, nach Ablauf der ersten vier Wochen und am Ende der Studie mit dem BDI-II (Hautzinger et al., 2006) die Schwere der depressiven Symptomatik erfasst.

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Die Auswertung ergab einen höchst signifikanten Mittelwertsunterschied sowohl für die BDI-II-Gesamtscores als auch für das BDI-II-Suizidalitätsitem hinsichtlich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden auf Depression. Es zeigte sich also, dass der zusätzliche Einsatz von AAT mit Hunden mit einer deutlichen Reduktion in der depressiven Gesamtsymptomatik und der Suizidalität einhergeht, die eines der schwerwiegendsten Symptome der Depression darstellt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014a, 2014b).

Aber auch bei dieser Studie kommen einige Fragen vor allem hinsichtlich der Angemessenheit des Crossover-Designs und der statistischen Auswertung der Daten auf. Das Crossover-Design wird meistens verwendet, um zwei Behandlungen zu vergleichen, die den Probanden zeitlich konsekutiv, mit variierender Reihenfolge verabreicht werden (Wellek & Blettner, 2012). Häufiges Einsatzgebiet sind Medikamentenstudien. Das CrossoverDesign dient vor allen Dingen dazu, Behandlungs- und Periodeneffekte gut trennen zu können. Da die Probanden als ihre eigenen Kontrollen fungieren, stellt sich die Frage der Vergleichbarkeit der Experimental- und Kontrollgruppe hinsichtlich konfundierender Variablen nicht (Wellek & Blettner, 2012). Zudem zeichnet sich das Crossover-Design durch Vorteile hinsichtlich der Power des Signifikanztests aus, weshalb bei gleich strikten Anforderungen an das Risiko eines Fehlers erster und zweiter Art weniger Versuchspersonen als in einem Parallelgruppendesign benötigt werden (Wellek & Blettner, 2012). Der Ablauf eines Crossover-Versuchs, in dem die beiden Interventionen A und B getestet werden, ist in Abbildung 1 schematisch dargestellt.

Abbildung 1: „Schema eines Crossover-Versuchs“ (nach Wellek & Blettner, 2012, S. 277). Pt.: Patient; Random.: Randomisation.

Für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) stellt das CrossoverDesign kein geeignetes Studiendesign dar, da die Untersuchung einige wichtige Aspekte eines Crossover-Designs nicht erfüllt. Ein Crossover-Design sollte nur für Interventionen ver-

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wendet werden, bei denen zu erwarten ist, dass nach einer angemessen langen WashoutPhase zwischen der ersten und zweiten Versuchsperiode die Wirkung der Interventionen wieder gelöscht ist und die Probanden auf das Ausgangsniveau zurückgebracht werden können, also keine Carryover-Effekte vorliegen (Woods, Williams & Tavel, 1989). Ansonsten sollte auf ein Parallelgruppen-Design (am besten mit vorhergehender Baselinemessung) zurückgegriffen werden (Wellek & Blettner, 2012; Woods et al., 1989). In der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurden die Bedingungen Intervention der konventionellen Therapie und Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden untersucht. Die Analogie zu beispielsweise einer Medikamentenstudie ist fraglich, denn es ist zu erwarten bzw. eigentlich erwünscht, dass die Effekte der AAT mit Hunden, ähnlich den Effekten einer Psychotherapie, anhalten und so in Versuchsperiode 2 immer noch wirken. Nach Woods et al. (1989) sollte, besonders wenn psychologische Carryover-Effekte zu erwarten sind, das Crossover-Design vermieden werden, da normalerweise nicht bekannt ist, wie lang eine Washout-Phase für psychologische Effekte dauern müsste. Die Vernachlässigbarkeit von Carryover-Effekten kann mittels eines Vorschalttests überprüfen werden (Wellek & Blettner, 2012), der für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) jedoch nicht angewendet wurde. Es ist also davon auszugehen, dass CarryoverEffekte vorliegen. Zudem wurde keine Washout-Phase berücksichtigt, da sich die vierwöchige Versuchsperiode 2 unmittelbar an die vierwöchige Versuchsperiode 1 anschloss. Aufgrund der fehlenden Washout-Phase und der zu erwartenden länger anhaltenden Effekte der AAT mit Hunden können Carryover-Effekte nicht sicher ausgeschlossen werden. Wenn dies der Fall ist, muss sich eine Auswertung von Therapieeffekten in einem Crossover-Design laut Wellek und Blettner (2012; vgl. auch Woods et al., 1989) auf die erste Versuchsperiode beschränken. In ihrer Auswertung beziehen sich Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) jedoch auf die Daten beider Versuchsperioden. Für den BDI-II berechneten Sobottka und DollDegenhardt (2014c) drei t-Tests für unabhängige Stichproben getrennt für die drei Messzeitpunkte, um die Mittelwertsunterschiede zwischen den BDI-II-Gesamtscores beider Gruppen zu überprüfen. Zur Analyse der Therapieeffekte wurde eine 2x3 Varianzanalyse mit der Variable „Therapiearm“ als Gruppenfaktor und den drei Untersuchungszeitpunkten als Messwiederholungsfaktor angewendet (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Diese Vorgehens-

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weise entspricht nach Wellek und Blettner (2012) keiner statistisch sachgerechten Auswertung der Ergebnisse. Vor dem Hintergrund der genannten Punkte erscheint eine Reanalyse der Studiendaten sinnvoll.

2.3

Fragestellung und Hypothese

Die Darstellungen des momentanen Forschungsstandes zum Thema AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression lassen erkennen, dass noch keine eindeutige Aussage bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden zur Reduktion von Depression getroffen werden kann. Es kann höchstens von einer Tendenz in Richtung eines positiven Einflusses gesprochen werden. Während der Einsatz von AAA mit Hunden konstant mit niedrigeren Depressionswerten einherging (Le Roux & Kemp, 2007; Orlandi et al., 2007; Shin & Lee, 2010), fand sich dieser Effekt weder für AAI (Berry et al., 2011) noch für AAT mit Hunden (Majić et al., 2013). Allerdings fand sich in der Studie von Majić et al. (2013) insofern ein positiver Einfluss, als dass der Einsatz von AAT mit Hunden mit einer Stagnation der neuropsychiatrischen Symptome wie Depression einherging, die sich in der Kontrollgruppe verschlechterten. Eine eindeutige Schlussfolgerung lässt dies trotzdem nicht zu. Die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) fand für die Anwendung von AAT und AAA mit Hunden statistisch signifikante Ergebnisse von praktischer Relevanz. Da nur in einer der fünf berücksichtigten Studien AAT mit Hunden zum Einsatz kam, ist die Aussagekraft der Metaanalyse bezüglich der Effekte von AAT mit Hunden eher fraglich. Die Fragestellung, ob das adjuvante Verfahren der AAT mit Hunden zu einer Reduktion der depressiven Symptomatik führen kann, bleibt zum aktuellen Zeitpunkt unbeantwortet. Auf der Basis der Theoriebildung ist aber von einem positiven Einfluss der AAT mit Hunden auszugehen. Vor allem die in Unterabschnitt 2.2.3 dargestellten vielfältigen möglichen Ansatzpunkte für AAT bei Depression lassen eine Wirksamkeit von AAT bei Depression erwarten.

Vor diesem Hintergrund wird für die Reanalyse der Studie von Sobottka und DollDegenhardt (2014c) folgende gerichtete Hypothese abgeleitet, die anschließend untersucht wird:

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Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden geht im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einher.

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3. Methode Dieser Abschnitt widmet sich der Methodendarstellung der vorliegenden Arbeit. Dabei wird teilweise Bezug genommen auf die bereits vorliegenden Beschreibungen der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014a, 2014b, 2014c). In den Unterabschnitten 3.1, 3.2 und 3.3 wird auf die Stichprobe, die Fragebögen und den Studienablauf mit Erklärungen zu den eingesetzten Hunden und den therapeutischen Interventionen eingegangen. Abschließend werden in Unterabschnitt 3.4 die statischen Hypothesen und in Unterabschnitt 3.5 die Analysen der Daten erläutert.

3.1

Stichprobe

Nach Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurden unter der Berücksichtigung der Deklaration von Helsinki nur Patienten in die Studie aufgenommen, die zu Beginn der Teilnahme in stationärer allgemeinpsychiatrischer Behandlung waren. Wichtigstes Inklusionskriterium war das Vorhandensein einer mäßigen bis schweren Depression nach ICD-10-Kriterien (DIMDI, 1995), die vom behandelnden Psychiater diagnostiziert wurde. Teilweise wiesen die Patienten komorbide Störungen wie Posttraumatische Belastungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen auf, die kein Ausschlusskriterium waren. Angegebene Hundeallergien und Hundephobie hingegen führten zum Ausschluss aus der Studie. Ebenso der Besitz eines Haustieres, das mit in die stationäre Behandlung gebracht wurde, und die Teilnahme an anderen AATs (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b), da dies die Zuordnung möglicher Effekte unmöglich machen würde. Außerdem wurden Patienten, die nicht an wenigstens 75% der AAT-Einheiten mit Hund teilnahmen, aus der Auswertung ausgeschlossen. Über den Zeitraum von März bis November 2011 nahmen ursprünglich 60 Patienten an der Studie teil, von denen 46 die Studie abschlossen. Die Begründung für das Ausscheiden aus der Studie lag bei den meisten Patienten darin, dass sie nicht für die weiteren Erhebungen zur Verfügung standen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). Das Durchschnittsalter der 46 teilnehmenden Patienten, 28 Frauen und 18 Männer, betrug 39.2 Jahre (SD = 11.2) bei einem Range von 19-60 Jahren (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c).

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3.2

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Material

Als Messinstrumente wurden ein von Sobottka und Doll-Degenhart (2011) eigens konzipierter Fragebogen zu vorhergehenden Erfahrungen mit Haustieren und zu der Einstellung gegenüber Tieren und AAT sowie der BDI-II (Hautzinger, et al., 2006) eingesetzt. Der selbsterstellte Fragebogen wurde verwendet, um mögliche Einflüsse auf die Einstellung der Patienten gegenüber der Studie und damit möglicherweise auch auf die Ergebnisse der Studie einschätzen zu können. Mittels des BDI-II (Hautzinger et al., 2006) wurde die Schwere der depressiven Symptomatik erfasst.

3.2.1 Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustieren Da laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) keine geeigneten Instrumente vorliegen, um vorhergehende Erfahrungen mit Haustieren und die Einstellung gegenüber Tieren und AAT zu erfassen, wurde ein selbsterstellter Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustieren verwendet. Die Items konnten laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) aufgrund fehlender entsprechender Publikationen nicht wissenschaftlich abgeleitet werden und entsprangen daher dem Versuch, Variablen mit möglicher Relevanz für das Ergebnis der Studie einzuschätzen. Der Fragebogen besteht aus schriftlichen Instruktionen und 25 Items, von denen die ersten sechs mittels Ankreuzen von „Ja“ oder „Nein“ zu beantworten sind. Die restlichen 19 Items können durch Ankreuzen einer fünfstufigen Likertskala von 1 (absolute Zustimmung) bis 5 (absolute Ablehnung) bearbeitet werden. Zur Bearbeitungszeit, Auswertung und Interpretation des Fragebogens liegen keine Informationen vor. Der Fragebogen stellt kein validiertes Instrument dar (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011).

3.2.2 Beck-Depressions-Inventar II Der BDI ist ein Selbstbeurteilungsinstrument und dient der Erfassung der Schwere einer depressiven Symptomatik (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961). Zur Diagnose einer Depression eignet er sich nicht. In der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurde er in der revidierten, deutschen Version eingesetzt (Hautzinger et al., 2006). Der BDI-II besteht aus 21 Items, die keiner ätiologischen Depressionstheorie verpflichtet, aber an den DSM-IV-Kriterien (American Psychiatric Association, 1994) für Depression ausgerichtet sind. Inhalt der Items sind typische depressive Symptome wie traurige Stimmung, Schuldgefühle, Selbsttötungsimpulse und Schlafstörungen. Jedes Item ist auf einer

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vierstufigen Skala hinsichtlich des Auftretens während der letzten zwei Wochen und des aktuellen Tages sowie dessen Intensität zu beurteilen. Dafür stehen für jedes Item Gruppen von Aussagen mit aufsteigender Schwere und zunehmender Beeinträchtigung zur Verfügung. Jeder Aussage ist ein Skalenwert zwischen 0 (nicht vorhanden) bis 3 (starke Ausprägung) zugeordnet. Die Testinstruktion des BDI-II kann zwar vorgelesen werden, meist wird sie aber vom Probanden selbst gelesen. Die anschließende Bearbeitungszeit beträgt zwischen 5 und 10 Minuten. Dabei kann der BDI-II sowohl im Einzel- als auch Gruppensetting bei Personen ab 13 Jahren durchgeführt werden. Die Auswertung des Fragebogens besteht aus der Addition der markierten Aussagen. Es können sich Summenwerte zwischen 0 und 63 ergeben, wobei höhere Werte eine stärkere Ausprägung einer vorliegenden Depression widerspiegeln. Als minimale Depression gelten Werte unter 13 Punkten. Auf eine leichte Ausprägung depressiver Symptome deuten Werte zwischen 14 und 19 Punkten hin. Werte zwischen 20 und 28 Punkten entsprechen einer mittelschweren und Werte zwischen 29 und 63 Punkten einer schweren Depression. Für den BDI-II werden eine hohe Reliabilität und Validität und sehr zufriedenstellende innere Konsistenzwerte mit einem Cronbach’s Alpha von .92 über alle Probanden hinweg berichtet. Zudem liegt die konkurrente Validität im mittleren bis hohen Bereich und die Retest-Reliabilität für eine Woche bei .93 (Hautzinger et al., 2006).

3.3

Studienablauf

Im Sinne der Testung einer neuen Therapie, in Form der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, gegen eine definierte Standardtherapie, in Form der rein konventionellen stationären Behandlung, wurde als Studiendesign das Crossover-Design gewählt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Die Patienten stellen demnach ihre eigenen Kontrollen dar. Die Patienten wurden randomisiert zwei Studienarmen zugeordnet. Der erste Studienarm erhielt über einen Zeitraum von vier Wochen zusätzlich zu der üblichen Behandlung zweimal wöchentlich insgesamt acht dreißigminütige AAT-Einheiten mit Hunden, während der zweite Studienarm als Kontrollgruppe fungierte und lediglich die übliche Behandlung erhielt. Nach Ablauf der vier Wochen wurde getauscht, wonach der erste Studienarm nun als Kontrollgruppe mit rein konventioneller Behandlung ohne AAT mit Hunden fungierte und der zweite Studienarm zusätzlich zur konventionellen Behandlung AAT mit Hunden erhielt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Die Patienten füllten vor Studienbeginn den

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selbstentwickelten Fragebogen zu Einstellungen und Erfahrungen mit Haustiere aus (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Um die Schwere der depressiven Symptomatik zu erfassen, wurde vor Studienbeginn, nach Ablauf der vier Wochen und nach Studienende der BDI-II (Hautzinger et al., 2006) durchgeführt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Der Studienablauf ist in Abbildung 2 schematisch dargestellt.

Abbildung 2: Schematische Darstellung des Studienablaufs (modifiziert nach Sobottka & DollDegenhardt, 2011, S. 22).

Da laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) sowohl Standards und Definitionen zu AAT als auch staatlich anerkannte Ausbildungen für Therapietierführer und Therapietier fehlen, entwickelten sie für ihre Studie einen eigenen Standard mit entsprechendem Protokoll, das sogenannte CuraCane®-Verfahren (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015). Zudem wurden in der Studie nur Hunde der Rasse Australiana Working Kelpie eingesetzt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Die Hunde und Interventionen werden in den folgenden beiden Unterabschnitten näher beschrieben.

3.3.1 Eingesetzte Hunde: Australiana Working Kelpie Der Einsatz von Hunden in einem AAT-Setting stellt für diese eine Belastung dar und kann je nach Gestaltung der Therapiesituation und Erfahrung des Therapiehundes mit Stress und messbaren Cortisolveränderungen im Speichel einhergehen (Glenk et al., 2013, 2014; Haubenhofer & Kirchengast, 2006, 2007; King, Watters & Mungre, 2011). Auch wenn es rassebedingt deutliche Unterschiede hinsichtlich der Gefährlichkeit eines Hundes gibt, stellt nach Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) jeder gestresste und überforderte Hund unabhängig von seiner Rasse eine potentielle Gefahr für den Menschen dar, da er versuchen könnte, sich

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Distanz zu schaffen. Dies kann er nur auf Hundeart tun, durch Weglaufen oder eben durch Knurren, Fletschen der Zähne oder sogar durch Beißen. Als generelle Anforderungen an einen Therapiehund sind nicht nur vor diesem Hintergrund Zuverlässigkeit, Berechenbarkeit, Steuerbarkeit und Eignung zu nennen (Fredrickson-MacNamara & Butler, 2006). Um diesen Punkten Rechnung zu tragen, entschieden Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) sich in ihrer Studie für die Rasse der Working Kelpies. Der Working Kelpie ist genau wie der Australian Kelpie eine der beiden Zuchtrichtungen des Kelpie. Er ist eine mittelgroße, schlanke Hütehundrasse aus Australien von 45-60cm Widerristhöhe und einem Gewicht von 14-22kg (Reichenbach, 2013). Es sind viele verschiedene Fellfarben wie Schwarz, Blau, Rot, Fawn und Creme möglich, die mit oder ohne Tan vorkommen können (Reichenbach, 2013). Abbildung 3 zeigt einen Working Kelpie in Black-and-Tan, der häufigsten Fellfarbe (Reichenbach, 2013), wie er in der Studie eingesetzt wurde.

Abbildung 3: Australiana Working Kelpie, wie er in der Studie eingesetzt wurde (Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®).

Als generelle Wesensmerkmale des Working Kelpie lassen sich große Aufmerksamkeit, Arbeitseifer, hohe Intelligenz sowie ein offenes, freundliches, aktives, aber gelassenes Gemüt anführen (Cooper, 2015; Reichenbach, 2013). Dabei ist es wichtig, dass neben der Arbeitseifrigkeit auch die Fähigkeit zur Entspannung gut ausgeprägt ist. Ausschlaggebendes Zuchtmerkmal ist jedoch die Arbeitsfähigkeit, vor allem hinsichtlich der Arbeit an Schafen (Cooper, 2015; Reichenbach, 2013).

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Die in der Studie verwendeten Hunde entstammen direkt oder in Nachzucht dem Wyreema Stud in Australien, der ältesten registrierten Working Kelpie-Zucht der Welt (Mc Master, 2015; Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011, 2014c). Seit 1882 wird bei der Züchtung der Hunde Wert auf die ursprünglichen Arbeitsmerkmale gelegt (Sobottka & DollDegenhardt, 2014c). Die Ko-Autorin und Hundetrainerin Doll-Degenhardt und ihr Mann züchten diese Hunde im eigenen Stud unter dem Prefix Australiana (Mc Master, 2015). Der Australiana Working Kelpie zeichnet sich durch ein freundliches, dem Menschen zugetanes Wesen aus, ist lenk- und trainierbar, aber auch selbstständig (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Wie viele andere Arbeitshunde weist er zudem einen ausgeprägten „Will to please“ auf, den Wunsch, es dem Menschen recht zu machen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Laut Sobottka & Doll-Degenhardt (2011, 2014c) eignen sich die Australiana Working Kelpies vor allen Dingen deshalb als Therapiehunde, da sie ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen und die Sensibilität und Fähigkeit besitzen, die Atmosphäre einer Situation zu erkennen und adäquat darauf zu reagieren. Dies stellt eine nicht trainierbare, gezielt selektierte Rasseeigenschaft der Hunde dar. Auf die AAT vorbereitet wurden die elf in der Studie eingesetzten Australiana Working Kelpies durch das besondere Aufzucht- und Ausbildungskonzept von Doll-Degenhardt, einer seit 1997 tätigen, nach §11 des Deutschen Tierschutzgesetztes geprüften Hundetrainerin (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Das Konzept erstreckt sich über die gesamte Lebensspanne der Tiere, beginnend noch vor der Geburt der Welpen durch eine besondere Behandlung des trächtigen Muttertieres (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Auch die vulnerable Perinatalphase findet Berücksichtigung. Nach der Geburt werden die Welpen von ihrem ersten Lebenstag an gezielt geprägt, sozialisiert und ausgebildet. Dazu zählen altersgerechte Anregungen zur Erweiterung ihres Handlungsspielraums, ihrer Problemlösefähigkeit und Selbstsicherheit, das Heranführen an die anderen Mitglieder des Hunderudels, die Sozialisierung mit Menschen jeden Alters und das Bekanntmachen mit Abweichungen von ihrem bisherigen Menschenbild wie Menschen mit Gehhilfen oder in Rollstühlen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Auf diese Weise werden die Hunde gezielt auf ihre spätere Tätigkeit als Therapiehunde vorbereitet. Zudem werden Hunde, die nicht die nötigen Voraussetzungen als Therapiehund vorweisen, für andere Bereiche wie die Schafarbeit oder das Leben als normaler Familienhund bestimmt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015).

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3.3.2 Interventionen Die in der Studie eingesetzten Interventionen lassen sich unterteilen in die übliche, leitliniengerechte, stationäre Krankenhausbehandlung, fortan bezeichnet als Intervention der rein konventionellen Therapie, und die AAT mit Hunden, genauer gesagt die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden. Die rein konventionelle stationäre Behandlung depressiver Störungen setzt sich aus ärztlichen, psychologischen und pflegerischen Einzel- und Gruppengesprächen zusammen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Dazu kommen neben Einzel- und Gruppenpsychotherapie auch Psychoedukation und adjuvante Therapieformen. Als Beispiel für letztere führen Sobottka und Doll-Degenhardt (2011) Entspannungstherapie, Ergo- oder Arbeitstherapie, Musiktherapie, körperbezogene Therapien, Aromatherapie sowie kinesiologische Therapieformen an. Neben der psychotherapeutischen Behandlung erhalten die meisten Patienten mit einer stationär behandlungsbedürftigen Depression auch Pharmakotherapie (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011).

Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden in Form des CuraCane®-Verfahrens fand wie bereits erwähnt in insgesamt acht dreißigminütigen Einheiten statt, die über einen Zeitraum von vier Wochen zweimal wöchentlich angeboten wurden. Dabei kam ein Therapeut mit zwei Patienten und den ihnen zugeteilten Hunden zusammen (2014b). Die Zuteilung der insgesamt elf an der Studie beteiligten Hunde geschah zu Beginn der Studie randomisiert und wurde danach beibehalten, sodass jeder Patienten an den Therapieeinheiten stets mit „seinem“ Hund teilnahm (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). Das Therapiesetting mit der gleichzeitigen Behandlung von zwei Patienten wurde gewählt, um durch die dadurch entstehende Wettbewerbssituation – sowohl zwischen den beiden Patienten als auch zwischen den beiden Patient-Hund-Teams – die Entwicklung einer Bindung zwischen Patient und jeweiligem Hund in der kurzen Therapiezeit zu unterstützen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). In der AAT wurden von der stets anwesenden Tiertrainerin Aufgaben gestellt, die sowohl für den Patienten als auch für den Hund eine neue Herausforderung darstellten (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Beispielsweise sollten dem Hund neue Verhaltensweisen beigebracht werden, wie auf neue körpersprachliche Signale zu gehorchen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014b). Dies sollte ebenfalls zum Aufbau der Beziehung beitragen, da Patient und Hund die „Abenteuer“ ge-

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meinsam meistern mussten (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). Eine solche Situation ist in Abbildung 4 dargestellt. Die beobachtete Interaktion zwischen Patient und Hund wurde dokumentiert, Eigenheiten gedeutet und verstanden und anschließend den Patienten derart rückgemeldet, dass sie die Informationen selbst aufnehmen und mit ihnen arbeiten konnten (Sobottka & DollDegenhardt, 2014b; Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015). Die Hunde dienen dabei zunächst als diagnostisches Instrument der Therapeuten und im weiteren Therapieverlauf dann als heilsamer Gegenstand der Auseinandersetzung zwischen Patient und Therapeut (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015). Dies kann durch Erfahrungen bezüglich der eigenen Selbstwirksamkeit oder durch das Auseinandersetzen mit eigenen Anteilen, die wie ausgelagert oder ihm Hund deponiert werden, geschehen (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2015).

Abbildung 4: Gemeinsames Meistern einer Aufgabe während der AAT mit Hunden (Foto mit freundlicher Genehmigung von CuraCane®).

Der hygienisch einwandfreie Umgang von Patienten mit Tieren, der Aufenthalt von Tieren auf dem Gelände und in den Räumen des Krankenhauses und somit auch der Einsatz der Hunde in den AAT-Einheiten waren durch einen im Zentrum für Seelische Gesundheit – Klinik Marienheide schriftlich vorliegenden Hygieneplan geregelt (Sobottka & Doll-

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Degenhardt, 2011). Die Hunde mussten unter anderem speziellen veterinämedizinischen Behandlungen unterzogen werden (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2011). So sollte Zoonosen vorgebeugt werden (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c).

3.4

Statistische Hypothesen

Die inhaltliche Hypothese aus Unterabschnitt 2.3, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht, wird durch verschiedene Aspekte operationalisierbar gemacht. Die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) wurde mit allgemeinpsychiatrischen, stationären Patienten einer Klinik durchgeführt, die eine konventionelle Behandlung erhielten. Das Vorliegen einer Depression wurde durch die Diagnose des behandelnden Psychiaters sichergestellt. Die Schwere der depressiven Symptomatik wurde durch die Messung mittels des BDI-II (Hautzinger et al., 2006) zu den Messzeitpunkten t1, t2 und t3 erfasst. Demnach lässt sich die Hypothese folgendermaßen formulieren: Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden geht im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit niedrigeren BDI-II-Werten einher. Wenn µ1 der Populationsmittelwert des BDI-II nach der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden und µ2 der Populationsmittelwert des BDI-II nach der Intervention der rein konventionellen Therapie ohne AAT mit Hunden ist, lassen sich folgende statistische Hypothesen ableiten: H0: µ1 ≤ µ2 H1: µ1 < µ2

3.5

Datenanalyse

Die Datenanalyse bezieht sich auf die BDI-II-Werte. Begonnen wird mit der Überprüfung der Vorrausetzungen für einen t-Test für unabhängige Stichproben und eine Varianzanalyse. Dazu wird auf intervallskalierte Daten, Normalverteilung und Varianzhomogenität der Stichproben geprüft. Wenn diese erfüllt sind, wird anschließend mit t-Tests weitergerechnet, andernfalls wird mit dem nicht parametrischen Mann-Whitney-U-Test fortgefahren.

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Zunächst wird mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben mit einem Signifikanzniveau von 10% bzw. mit einem Mann-Whitney-U-Test die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen hinsichtlich ihrer BDI-II-Werte zum Messzeitpunkt t1 überprüft. Anschließend wird auf verschiedene Weise die Hypothese überprüft, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht. Begonnen wird mit einer Crossover-Auswertung, wie sie Wellek und Blettner (2012) beschreiben. Demnach wird zunächst ein Vorschalttest durchgeführt, um die Vernachlässigbarkeit der Carryover-Effekte zu überprüfen. Dies geschieht mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben oder eines Mann-Whitney-U-Tests bei einem Signifikanzniveau von α = .1 mit den intraindividuellen Summen der Outcome-Werte, d.h. der BDI-II-Werte für die Messzeitpunkte t2 und t3. Wenn der Vorschalttest nicht signifikant wird, die CarryoverEffekte demnach vernachlässigbar sind, wird ein Test auf Unterschiedlichkeit der Behandlungseffekte berechnet. Hierfür wird ein t-Test für unabhängige Stichproben oder ein MannWhitney-U-Test bei einem Signifikanzniveau von α = .05 mit den intraindividuellen Differenzen zwischen den Outcome-Werten durchgeführt. Außerdem werden die Daten nach der Vorgehensweise für ein Crossover-Design ausgewertet, wie sie Woods et al. (1989) vorschlagen. Dieses Vorgehen orientiert sich an Grizzle (1965). In Phase 1 der Auswertung wird der Sequenzeffekt errechnet, der sich aus dem Vergleich der Outcome-Summen der beiden Sequenzgruppen bzw. Studienarme ergibt. Wenn bei einem liberalen Signifikanzniveau von α = .10 kein signifikanter Sequenzeffekt vorliegt, kann mit Phase 2 der Auswertung fortgefahren werden. Hierbei werden der Treatmenteffekt (AAT vs. konventionelle Therapie) und der Periodeneffekt (Versuchsperiode 1 vs. Versuchsperiode 2) auf Signifikanz überprüft, um eine dezidierte Aussage treffen zu können. Berechnet werden diese Vergleiche mit dem Wilcoxon-Test mit einem Signifikanzniveau von α = .05. Laut Wellek und Blettner (2012) lässt sich nicht klar beantworten, wie verfahren werden soll, wenn der Vorschalttest ein signifikantes Ergebnis liefert oder – wie in Unterabschnitt 2.2.5 bereits erläutert – wie in diesem Fall aus anderen Gründen stark von vorhandenen Carryover-Effekten auszugehen ist. Auch wenn es dadurch zu antikonservativen Schätzungen kommen könnte (Wellek & Blettner, 2012), wurde für die vorliegende Arbeit entschieden, in diesem Schritt nur die Daten von Versuchsperiode 1 auszuwerten – ähnlich ei-

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nem normalen Parallelgruppen-Versuch. Da ein Parallelgruppen-Versuch nach Woods et al. (1989) am besten mit vorhergehender Baselinemessung durchgeführt werden soll, werden die BDI-II-Daten des ersten Messzeitpunktes ebenfalls berücksichtigt. Dazu wird eine zweifaktorielle Varianzanalyse mit der Variable Bedingung (Treatmentgruppe vs. Kontrollgruppe) als Zwischensubjektfaktor und der Variable Zeit (t1 und t2) als Innersubjektfaktor mit einem Signifikanzniveau von 5% verwendet. Anschließend wird der Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von t2-t1 und t3-t2 berechnet. Dies repräsentiert den Vergleich der Veränderungswerte. Hierzu werden die Differenzwerte des Studienarms 1 für die erste Versuchsperiode (t2-t1) mit den Differenzwerten des Studienarms 2 für die erste Versuchsperiode (t2-t1) mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben mit einem Signifikanzniveau von 5% bzw. mittels eines Mann-Whitney-U-Tests verglichen. Für die Differenzwerte der zweiten Versuchsperiode wird äquivalent verfahren. Abschließend wird mit einem t-Test für unabhängige Stichproben die individuelle prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und Versuchsperiode 2 getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 berechnet. Alle Schritte werden sowohl im Sinne des Completer-Prinzips als auch im Sinne des intention to treat (ITT)-Prinzips (Fergusson, Shawn, Gordon & Hébert, 2002; Hollis & Campbell, 1999) berechnet. Die Effektivität einer Behandlung kann überschätzt werden, wenn kein ITT-Prinzip eingesetzt wird (Hollis & Campbell, 1999; Montori & Guyatt, 2001). Die Stichprobe von 60 Patienten ist nicht groß und mit 46 von ursprünglich 60 Patienten haben nur 77% die Studie abgeschlossen, es liegt also ein Dropout von über 20% vor. Daher wird die Methode last observation carried forward (LOCF) eingesetzt (Hamer & Simpson, 2009). Hierbei werden fehlende Werte durch die letzte Messung ersetzt. Für den Messzeitpunkt t3 können von 14 fehlenden Werten so 13 ersetzt werden, für den Messzeitpunkt t2 von 15 fehlenden Werten 14. Für eine Versuchsperson liegen selbst bei Messzeitpunkt t1 keine Werte vor, weshalb sie komplett aus der Analyse ausgeschlossen wird. Mit der LOCFMethode können somit 59 der 60 Patienten in die Analyse eingeschlossen werden. Diese 59 Patienten setzen sich aus 35 Frauen und 24 Männern zusammen und haben ein Durchschnittsalter von 38.7 Jahren (SD = 11.3; Range: 18-60 Jahre). Unter Berücksichtigung der jeweiligen Zuteilung zu den beiden Studienarmen ergibt sich für Studienarm 1 eine Patientenanzahl von 29, die aus 17 Frauen und 12 Männern besteht. Das Durchschnittsalter beträgt 40 Jahre (SD = 11; Range: 18-60 Jahre). Studienarm 2 besteht mit 18 Frauen und 12 Männern aus insgesamt 30 Patienten, die ein Durchschnittsalter von 37.4 Jahren (SD = 11.7;

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Range: 20-57 Jahre) haben. Der Übersichtlichkeit halber sind diese Daten noch einmal zusammenfassend in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1 Alter und Geschlecht der beim intention to treat-Prinzip berücksichtigten 59 Patienten.

Gesamt (N=59) Alter

Studienarm 1 (N=29)

Studienarm 2 (N=30)

M (SD)

Range

M (SD)

Range

M (SD)

Range

38.7 (11.3)

18-60

40.0 (11)

18-60

37.4 (11.7)

20-57

Geschlecht

N

%

n

%

n

%

weiblich männlich

35 24

59.3 40.7

17 12

58.6 41.4

18 12

60.0 40.0

(Jahre)

Anmerkungen: N = Stichprobenumfang; % = prozentualer Anteil an der jeweiligen Gruppe; M = arithmetisches Mittel; SD = Standardabweichung.

Da die Completer-Analyse als eher anti-konservativ eingeschätzt werden kann, werden diese Ergebnisse nur erwähnt und vorrangig die Ergebnisse der eher konservativeren ITT-Analyse (Hollis & Campbell, 1999) dargestellt, die eine bessere Generalisierbarkeit und damit bessere Rückschlüsse auf die Wirksamkeit einer Intervention in der Gesellschaft zulässt (Montori & Guyatt, 2001). Um die Daten zu analysieren, wurde mit dem Statistikprogramm IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS) Version 22 gearbeitet.

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4. Ergebnisse Im folgenden Abschnitt werden die Ergebnisse der Analysen präsentiert. Unterabschnitt 4.1 stellt die Ergebnisse der Überprüfung der Voraussetzungen hinsichtlich eines t-Tests und einer Varianzanalyse sowie die Ergebnisse hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Gruppen zum Messzeitpunkt t1 dar. Die Ergebnisse der Überprüfung der Hypothese 1 werden in Unterabschnitt 4.2 behandelt, aufgeteilt nach den unterschiedlichen Vorgehensweisen der CrossoverAuswertung nach Wellek und Blettner (2012) bzw. nach Woods et al. (1989), der 2x2 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode, dem Vergleich der BDI-II-Differenzen und der Berechnung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte für die beiden Versuchsperioden.

4.1

Voraussetzungen für Tests und Vergleichbarkeit der Gruppen

Die Voraussetzungen für die Anwendung eines t-Tests und einer Varianzanalyse wurden von den vorliegenden Daten erfüllt, sodass die weiteren Analysen mittels dieser Verfahren berechnet werden konnten. Zudem waren die BDI-II-Werte der beiden Gruppen zu Messzeitpunkt t1 vergleichbar. Die Ergebnisse werden in den folgenden beiden Unterabschnitten ausführlicher dargestellt.

4.1.1 Überprüfung der Voraussetzungen für t-Test und Varianzanalyse Die Voraussetzungen für die Anwendung eines t-Tests für unabhängige Stichproben und einer Varianzanalyse sind Intervallskaliertheit und Normalverteilung des untersuchten Merkmals sowie Varianzhomogenität der Stichproben (Rasch, Friese, Hofmann & Naumann, 2006). Der t-Test gilt gegenüber Verletzungen dieser Voraussetzungen als robust (Rasch et al., 2006), trotzdem wurden sie, soweit möglich, untersucht. Intervallskaliertheit kann für die BDI-II-Daten vorausgesetzt werden, da Aussagen über Gleichheit bzw. Verschiedenheit, Größer-Kleiner-Relationen und Gleichheit von Differenzen möglich sind (Rasch et al., 2006). Die Normalverteilung der BDI-II-Daten zu allen Messzeitpunkten wurde mittels des Kolmogorov-Smirnov-Tests untersucht. Die nach Lilliefors (1967) korrigierten Signifikanzwerte betrugen für alle drei Messzeitpunkte p = .2, die eine Untergrenze der tatsächlichen Signifikanz darstellen. Der Wert ist größer als das Signifikanzniveau von 5%, womit der Test für alle drei Messzeitpunkte nicht signifikant wurde. Daher ist die Annahme der Nor-

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malverteilung nicht verletzt. Dieses Ergebnis ließ sich auch bei der Completer-Analyse finden. Der Levene-Test wurde bei einem Signifikanzniveau von α = .1 weder für Messzeitpunkt t1 (F(1, 57) = .00, p = .99), noch für die Messzeitpunkte t2 (F(1, 57) = .70, p = .41) oder t3 (F(1, 57) = .152, p = .69) signifikant, weshalb Varianzhomogenität angenommen werden kann. Auch hier konnte das gleiche Ergebnis für die Completer-Analyse gefunden werden.

4.1.2 Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich der BDI-II-Baselinewerte Der t-Test für unabhängige Stichproben zur Überprüfung der Vergleichbarkeit der Gruppen hinsichtlich der BDI-II-Werte zum ersten Messzeitpunkt wurde bei einem Signifikanzniveau von α = .1 nicht signifikant, t(57) = 0.94, p = .18. Folglich sind die beiden Studienarme hinsichtlich ihrer BDI-II-Ausgangswerte vergleichbar. Da sich diese Berechnung nur auf den ersten Messzeitpunkt bezieht und nur die 59 Patienten berücksichtigt wurden, für welche Daten zum ersten Messzeitpunkt vorliegen, sind die zugrundeliegenden Daten und somit das Ergebnis beim Completer- und ITT-Prinzip gleich.

4.2

Überprüfung der Hypothese

Die Annahme, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit niedrigeren BDI-II-Werten einhergeht, wurde auf unterschiedliche Weise untersucht. Dabei zeigten sich meist signifikante Ergebnisse für die zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzte AAT mit Hunden bezüglich der BDI-II-Werte. In den folgenden Unterabschnitten werden die Ergebnisse ausführlicher dargestellt.

4.2.1 Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) Als erster Schritt der Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) wurde zunächst ein Vorschalttest durchgeführt. Die Analyse bezieht sich auf die Outcome-Werte der beiden Versuchsperioden, was den BDI-II-Daten zu Messzeitpunkt t2 und t3 entspricht. Der Vergleich der intraindividuellen Summen der Outcome-Werte mittels eines unabhängigen tTests führte bei einem Signifikanzniveau von α = .10 zu einem signifikanten Ergebnis, t(57) = -2.45, p = .009. Für die Completer-Analyse zeigte sich sogar ein hoch signifikantes Ergeb-

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nis, t(37.2) = -4.62, p < .001. Wenn der Test auf Carryover-Effekte signifikant wird, besitzt der Test auf Unterschiedlichkeit der Behandlung, der normalerweise als zweiter Schritt durchgeführt würde, keine Aussagekraft (Wellek & Blettner, 2012). Eine Vermengung von Behandlungs- und Periodeneffekt kann nicht ausgeschlossen werden. Daher wurde dieser Analyseschritt nicht mehr durchgeführt. Wie bereits geschrieben, geben Wellek und Blettner (2012) nicht genau an, wie in diesem Fall mit den Daten weiter verfahren werden soll. Die Möglichkeit, die Daten wie die eines Parallelgruppen-Versuchs auszuwerten, ist in den Unterabschnitten 4.2.3 und 4.2.4 beschrieben.

4.2.2 Crossover-Auswertung nach Woods et al. (1989) Die Analyse der BDI-II-Werte mittels des Wilcoxon-Tests, wie sie Woods et al. (1989) Bezug nehmend auf Grizzle (1965) vorschlagen, zeigte bei einem Signifikanzniveau von α = .10 mit p = .006 ein signifikantes Ergebnis für den Sequenzeffekt. Auch bei der Completer-Analyse zeigte sich ein signifikanter Sequenzeffekt. Unter diesen Voraussetzungen würden die Berechnungen der Auswertungsphase 2 zu Treatment- und Periodeneffekt verzerrte Ergebnisse hervorbringen, weshalb die Analyse an dieser Stelle abgebrochen wurde. Die Ergebnisse einer dem Parallelgruppen-Versuch entsprechenden Auswertung der Daten für Versuchsperiode 1, wie sie in diesem Falle vorgeschlagen wird (Grizzle, 1965; Woods et al., 1989), sind in den Unterabschnitten 4.2.3 und 4.2.4 dargestellt.

4.2.3 Varianzanalyse der ersten Versuchsperiode Die Analyse der BDI-II-Daten der Messzeitpunkte t1 und t2 mittels einer zweifaktoriellen Varianzanalyse mit dem Gruppenfaktor Bedingung (Experimentalgruppe [Studienarm 1] vs. Kontrollgruppe [Studienarm 2]), dem Messwiederholungsfaktor Messzeitpunkt (t1 vs. t2) und dem BDI-II-Gesamtwert als abhängiger Variable ergab bei einem Signifikanzniveau von α = .05 ein hoch signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des Faktors Messzeitpunkt (F(1, 57) = 50.55, p < .001). Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten Faktors Bedingung zeigte sich kein signifikantes Ergebnis (F(1, 57) = 2.27, p = .137). Des Weiteren zeigte sich ein hoch signifikanter Effekt für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p < .001). Die Ergebnisse sind in Abbildung 5 graphisch dargestellt.

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Abbildung 5: Darstellung der Haupteffekte der Faktoren Messzeitpunkt (F(1, 57) = 50.55, p < .001) und Bedingung (F(1, 57) = 2.27, p = .137) sowie der Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung (F(1, 57) = 32.05, p < .001) (Quelle: eigene Abbildung).

Auch die Completer-Analyse ergab ein hoch signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des Faktors Messzeitpunkt und für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung. Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten Faktors Bedingung zeigte sich ein marginal signifikantes Ergebnis.

4.2.4 Vergleich der BDI-II-Differenzen der ersten Versuchsperiode Der Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1 (t2-t1) wurde mittels eines t-Tests für unabhängige Stichproben berechnet. Da der LeveneTest der Varianzgleichheit signifikant wurde, werden die Ergebnisse angegeben, für die keine Varianzgleichheit angenommen wird. Für den Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1 ergab sich bei einem Signifikanzniveau von α = .05 ein hoch signifikantes Ergebnis für die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, t(49.9) = -5.63, p < .001. Die gewählte Vorgehensweise entspricht für die Differenzwerte der zweiten Versuchsperiode (t3-t2) dem Test auf Unterschiedlichkeit der Behandlung nach Wellek und Blettner (2012), der bei einem signifikanten Vorschalttest nicht durchgeführt werden darf. Daher wurden die Differenzwerte der zweiten Versuchsperiode nicht verglichen und die Analyse an dieser Stelle abgebrochen. Die Completer-Analyse zeigte die gleichen Ergebnisse für Versuchsperiode 1.

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4.2.5 Prozentuale Veränderung der BDI-II-Werte Es wurden die prozentualen Veränderungen der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und Versuchsperiode 2 getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 berechnet. Studienarm 1 war in der ersten Versuchsperiode die Experimentalgruppe und erhielt demnach die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden, M = 40,38, SD = 28,12. In Versuchsperiode 2 fungierte Studienarm 1 als Kontrollgruppe und erhielt die Intervention der rein konventionellen Therapie, M = 3,23, SD = 24,60. Für Studienarm 2 gilt dies genau umgekehrt: in Versuchsperiode 1 stellte er die Kontrollgruppe mit der Intervention der rein konventionellen Therapie (M = 3,22, SD = 40,53) und in Versuchsperiode 2 die Experimentalgruppe mit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden dar, M = 29,28, SD = 27,93. Da die BDI-II-Werte im Verlauf der Studie stetig abnahmen, sind die errechneten Prozentwerte negativ. In Abbildung 6 werden sie der Anschaulichkeit halber als positive Werte dargestellt. Auch wenn in der Completer-Analyse die Mittelwerte etwas höher und die Standardabweichungen etwas niedriger ausfielen, ließen sich deutlich die gleichen Tendenzen erkennen.

Abbildung 6: Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte in Versuchsperiode 1 (t1-t2) und Versuchsperiode 2 (t2-t3) getrennt nach Studienarm 1 und Studienarm 2 mit als Fehlerbalken dargestellten Standardfehlern der Mittelwerte (Quelle: eigene Abbildung).

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5. Diskussion Im folgenden Abschnitt wird die Studie mit ihrer Fragestellung und ihren Ergebnissen zusammenfassend dargestellt (5.1) und sowohl inhaltlich als auch methodisch reflektiert (5.2). Anschließend folgen ein Ausblick (5.3), in dem Fragestellungen und Entwicklungsmöglichkeiten des Forschungsfeldes aufgezeigt werden, und eine Konklusion (5.4).

5.1

Hypothesengeleitete Zusammenfassung der Ergebnisse

Die vorliegende Arbeit widmet sich dem wachsenden Interventionsfeld der AAT, in dem es eine deutliche Lücke zwischen Forschung und Verbreitung der Anwendung dieses Verfahrens gibt (Borrego et al., 2014; Fine & Beck, 2010). Wenige der bisherigen Studien genügen auch nur minimalen methodischen Anforderungen (Hoffmann et al., 2009; Nimer & Lundahl, 2007). Da sich viele mögliche Wirkmechanismen für AAT anführen lassen, ist auf Basis der Theoriebildung von einem positiven Effekt von AAT auf das Wohlergehen und die psychische Gesundheit von Menschen auszugehen (Wohlfarth et al., 2013). Die vorliegende Arbeit bezieht sich in diesem Zusammenhang speziell auf AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression, zu der es momentan wenig Forschung mit teilweise uneinheitlichen Ergebnissen gibt (Majić et al., 2013; Souter & Miller, 2007). In der vorliegenden Arbeit wurde die Hypothese untersucht, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden im Vergleich zur Intervention der rein konventionellen Therapie mit einer stärkeren Verbesserung der depressiven Symptomatik einhergeht. Die Schwere der depressiven Symptomatik wurde mit dem BDI-II erfasst, wobei eine Verringerung der Werte eine Verbesserung der Symptomatik darstellt. Basierend auf der Crossover-Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c), einer Studie, die viele der sonst üblichen methodischen Mängel nicht aufweist, wurde mit den Daten von 59 allgemeinpsychiatrischen Patienten mit depressiven Störungen eine Reanalyse durchgeführt. Ausgewertet wurden die Daten mithilfe unterschiedlicher Herangehensweisen sowohl nach dem ITT- als auch nach dem Completer-Prinzip. Eine Überprüfung zeigte, dass Intervallskaliertheit und Normalverteilung des untersuchten Merkmals sowie Varianzhomogenität der Stichproben für die Daten gegeben waren. Somit erfüllten die Daten die nötigen Voraussetzungen für t-Tests für unabhängige Stichproben und Varianzanalysen. Zudem waren die Gruppen hinsichtlich ihrer Baseline-BDI-II-Werte zum Messzeitpunkt t1 vergleichbar. Wie bereits vor der Auswertung vermutet, zeigte sich, dass das von Sobottka und Doll-

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Degenhardt (2014c) gewählte Crossover-Design für die Untersuchung der Fragestellung nicht geeignet war. Sowohl der Vorschalttest der Crossover-Auswertung nach Wellek und Blettner (2012) als auch die Überprüfung des Sequenzeffekts der Crossover-Auswertung nach Woods et al. (1989) zeigten signifikante Ergebnisse. Dass beide Methoden signifikant wurden, verwundert nicht, da sie auf der gleichen Vorgehensweise beruhen. Die signifikanten Ergebnisse deuten auf Carryover-Effekte hin (Wellek & Blettner, 2012), weshalb beide Analysen an dieser Stelle abgebrochen wurden. Ein Weiterführen der Analysen hätte zu verzerrten bzw. vermengten Treatment- und Periodeneffekten geführt (Wellek & Blettner, 2012; Woods et al., 1989). Für die Completer-Analyse zeigte sich bei der Vorgehensweise nach Wellek und Blettner (2012) sogar ein hochsignifikantes Ergebnis, was sich dadurch erklären lässt, dass das ITT-Prinzip mit der LOCF-Methode zu eher konservativen Schätzungen führt, weshalb sich die Carryover-Effekte für die Completer-Analyse noch deutlicher zeigten. Da eine Auswertung der Daten im Sinne einer Crossover-Studie nicht möglich war, wurden die Daten der Versuchsperiode 1 wie die Daten eines Parallelgruppen-Versuchs ausgewertet (Grizzle, 1965; Woods et al., 1989). Die zweifaktorielle Varianzanalyse zeigte ein signifikantes Ergebnis für den Haupteffekt des Faktors Messzeitpunkt. Somit lässt sich die Nullhypothese an dieser Stelle ablehnen. Die BDI-II-Werte unterschieden sich zu den beiden Messzeitpunkten t1 und t2 signifikant voneinander. Die Variable Messzeitpunkt hat also alleine einen senkenden Einfluss auf die BDI-II-Werte und damit einen positiven Einfluss auf die durch den BDI-II erfasste Depressivität. Für den Haupteffekt des nicht messwiederholten Faktors Bedingung lag kein signifikantes Ergebnis vor, weshalb die Nullhypothese angenommen wird. Es kann also davon ausgegangen werden, dass die Variable Bedingung alleine keinen Einfluss auf das Ergebnis der BDI-II-Werte und damit auf die Depressivität hat. Ein hoch signifikantes Ergebnis zeigte sich hingegen für die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung, weshalb die Nullhypothese in diesem Fall abgelehnt wird. Dies deutet darauf hin, dass die Interaktion der beiden Variablen einen Einfluss auf das Ergebnis der BDIII-Werte und die dadurch dargestellte Depressivität hat. Das Mittelwertsdiagramm in Abbildung 5 lässt erkennen, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden von Messzeitpunkt t1 zu t2 einen deutlich stärkeren Einfluss auf die BDI-II-Werte bzw. die Depressivität nimmt als die Intervention der rein konventionellen Therapie. Die Ergebnisse der Completer-Analyse zeigten für den Faktor Messzeitpunkt und die Interaktion Messzeitpunkt*Bedingung wie die ITT-Analyse ebenfalls signifikante Ergebnisse, während sich für den nicht messwiederholten Faktor Bedingung bei der Comple-

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ter-Analyse jedoch anders als bei der ITT-Analyse ein marginal signifikantes Ergebnis finden ließ. Dies lässt sich dadurch begründen, dass die ITT-Analyse mit der LOCF-Methode eine konservativere Schätzung darstellt. Durch die fehlenden Werte, die für das ITT-Prinzip ersetzt wurden, werden die Ergebnisse der Completer-Analyse in diesem Fall leichter signifikant. Daher ließ sich ein leichter Einfluss des Faktors Bedingung auf die BDI-II-Werte und damit auf die Depressivität erkennen. Beim Vergleich der BDI-II-Differenzwerte von Studienarm 1 und 2 für die Versuchsperiode 1 stellte sich ein hoch signifikantes Ergebnis für die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden heraus. Damit kann die Nullhypothese abgelehnt werden, es liegt ein systematischer Unterschied vor. Studienarm 1 stellt in Versuchsperiode 1 die Experimentalgruppe dar, während Studienarm 2 als Kontrollgruppe fungiert. Die BDI-II-Differenzwerte stellen die Veränderungswerte von Messzeitpunkt t1 zu Messzeitpunkt t2 dar, wobei die intraindividuelle Varianz der Personen durch die individuelle Differenzbildung rausgerechnet wird. Das hochsignifikante Ergebnis lässt demnach den Schluss zu, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden mit größeren Reduktionen in den BDI-II-Werten einhergeht als die Intervention der rein konventionellen Therapie. Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden trägt somit zu einer stärkeren Verbesserung der Depressivität bei als die Intervention der rein konventionellen Therapie. Die Berechnung der prozentualen Veränderungen der BDI-II-Werte für Versuchsperiode 1 und Versuchsperiode 2 getrennt für Studienarm 1 und Studienarm 2 unterstützt diese Ergebnisse. Die Mittelwerte der prozentualen Veränderung liegen für beide Studienarme in der Versuchsperiode mit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden deutlich höher als in der Versuchsperiode mit der Intervention der rein konventionellen Therapie. Auch hier zeigt sich also ein deutlicher Vorteil der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden gegenüber der Intervention der rein konventionellen Therapie hinsichtlich der Reduktion der BDI-IIWerte bzw. der Depressivität der untersuchten Patienten. Über die unterschiedlichen Herangehensweisen der Auswertung hinweg ließ sich insgesamt ein deutlich stärkerer Einfluss der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden verglichen mit der Intervention der rein konventionellen Therapie hinsichtlich der Reduktion der Depressivität erkennen. Die eingangs formulierte Fragestellung konnte demnach bestätigt werden. Die vorliegenden Ergebnisse lassen

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vermuten, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden ein wirksames Verfahren zur Behandlung von Depression darstellt.

5.2

Inhaltlich theoretische und methodische Reflexion

Die in der vorliegenden Arbeit gefundenen Ergebnisse unterstützen die auf Basis der Theoriebildung angenommene Wirksamkeit von AAT mit Hunden zur Behandlung von Depression. Damit konnte das Ergebnis der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) bestätigt werden. Ebenso konnte in der vorliegenden Arbeit der positive Einfluss von AAT mit Hunden auf Depressivität gefunden werden, der auch in der Studie von Majić et al. (2013) erkennbar war. Zwar zeigte sich in der Studie von Majić et al. (2013) keine Reduktion der Depressivität durch AAT mit Hunden, jedoch ging der Einsatz von AAT mit Hunden mit einer Stagnation der neuropsychiatrischen Symptome wie Depression einher, die sich in der Kontrollgruppe verschlechterten. Dies kann ebenfalls als ein positiver Einfluss von AAT mit Hunden gewertet werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit stehen ebenfalls in Einklang mit den Ergebnissen der Metaanalyse von Souter und Miller (2007), die für die Anwendung von AAT und AAA mit Hunden statistisch signifikante Ergebnisse von praktischer Relevanz herausstellte. Wie bereits erwähnt, bezieht sich diese Metaanalyse allerdings vorwiegend auf AAA mit Hunden, weshalb ihre Aussagekraft bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden fraglich ist. Die vorliegende Arbeit trägt vor diesem Hintergrund dazu bei, mehr Klarheit bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden zu erlangen, die in diesem Falle zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzt wurde. Während die bisherigen Studien teilweise uneinheitliche (Majić et al., 2013; Souter und Miller, 2007) oder nicht eindeutig zuzuordnende Einflüsse (Souter & Miller, 2007) der AAT mit Hunden fanden, konnte in der vorliegenden Arbeit herausgestellt werden, dass die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden mit einer deutlichen Verbesserung der Depressivität bei den untersuchten allgemeinpsychiatrischen Patienten einherging. Es konnte somit ein eindeutiger Hinweis auf die Wirksamkeit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden erbracht werden. Die auf Basis der Theoriebildung angestellte Annahme der Wirksamkeit von AAT zur Behandlung von Depression wurde damit bestätigt. Vor diesem Hintergrund können die Theorien bezüglich der Wirksamkeit von AAT mit Hunden bei Depression weiter ausgebaut und differenziert werden.

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Das Verständnis und die Durchführung von AAT mit Hunden können, wie in der theoretischen Einführung bereits erläutert, sehr unterschiedlich sein. Daher muss darauf hingewiesen werden, dass sich die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit nicht oder nur schwer auf andere AAT-Verfahren mit Hunden übertragen lassen. Streng genommen wurde nur die Wirksamkeit der Intervention des zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten CuraCane®-Verfahrens zur Behandlung der Depressivität von allgemeinpsychiatrischen Patienten aufgezeigt. Hierbei waren acht dreißigminütige Einheiten, die über einen Zeitraum von vier Wochen zweimal wöchentlich stattfanden, ausreichend, um einen deutlich erkennbaren Unterschied zwischen Experimental- und Kontrollgruppe zu erzeugen. Demnach eignet sich das CuraCane®-Verfahren in einem allgemeinpsychiatrischen, klinischen Setting zur Reduktion von Depression. Inwieweit sich dies auf andere AAT-Verfahren mit Hunden und andere Stichproben übertragen lässt, bedarf weiterer Forschung.

Allerdings ergeben sich sowohl für die Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) als auch für die vorliegende Arbeit einige Kritikpunkte bzw. methodische Schwachpunkte. Die Stichprobe von 59 allgemeinpsychiatrischen Patienten (Sobottka & DollDegenhardt, 2014c) könnte in zukünftigen Untersuchungen etwas größer gewählt werden, damit möglicherweise stärkere und aussagekräftigere Ergebnisse gefunden werden können. Als positiv lässt sich in diesem Zusammenhang jedoch erwähnen, dass die Stichprobe in etwa das Geschlechterverhältnis repräsentiert, das sich für depressive Störungen finden lässt. Die vorliegende Stichprobe besteht zu 59% aus Frauen und 41% aus Männern, was sich in etwa damit deckt, dass Frauen doppelt so häufig von Depression betroffen sind wie Männer (Jacobi et al., 2004; Seedat et al., 2009). Ein weiterer Schwachpunkt ist, dass es nur eine abhängige Variable gab: die Werte des Selbstbeurteilungsfragebogens BDI-II. Selbstbeurteilungen können durch die fehlende Blindheit der Probanden für den untersuchten Outcome und den Effekt sozialer Erwünschtheit beeinflusst werden. Zudem scheinen die Reliabilität und Validität der Selbstbeurteilungen psychisch schwer kranker Patienten fraglich. Jedoch konnte für den BDI gezeigt werden, dass er das Krankheitsbild der schweren Depression medizinischer Patienten valide erfasst (Furlanetto, Mendlowicz & Bueno, 2005; Schotte, Maes, Cluydts, De Doncker & Cosyns, 1997) und sowohl zwischen Depressiven und nicht-Depressiven als auch zwischen verschiedenen Kategorien von Depression unterscheiden kann (Martinsen, Friis & Hoffart, 1995).

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Möglicherweise wäre es trotzdem hilfreich und aufschlussreich, auch eine objektive Messmethode als abhängige Variable aufzunehmen und diese beiden Outcomes auch miteinander in Beziehung zu setzen. Darüber hinaus wurde auch die von Souter und Miller (2007) proklamierte Berücksichtigung der Effekte von AAT auf physiologische Maße wie Herzrate, Blutdruck und Cortisolwerte in der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) nicht umgesetzt. Daher ist eine Beurteilung des Einflusses der AAT mit Hunden über die Selbstbeurteilung der Depressivität der Patienten hinaus nicht möglich. Verschiedentlich wurde außerdem das Untersuchen von Langzeiteffekten als wichtiger Punkt der Forschung zu AAT angeführt (Kruger & Serpell, 2006; Souter & Miller, 2007). Dieser Aspekt wurde auch in der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) nicht umgesetzt. Daher lässt sich nicht beurteilen, ob die AAT mit Hunden nur während der Interventionsphase oder auch darüber hinaus wirkt. Zudem bezogen sich Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) bei der Auswertung auf 46 der ursprünglich 60 allgemeinpsychiatrischen Patienten. In diesem Zusammenhang wäre es wichtig gewesen, genauere Angaben zu den Gründen des Ausscheidens der einzelnen Patienten aus der Studie zu machen. Als stärkster Kritikpunkt an der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) lässt sich die Verwendung des Crossover-Designs anführen. Ein Crossover-Design sollte nicht verwendet werden, wenn psychologische Carryover-Effekte zu erwarten sind (Woods et al., 1989). Dies war bei der Studie der Fall. Dass das Carryover-Design für die durchgeführte Untersuchung ungeeignet war, zeigt sich im signifikanten Vorschalttest (Wellek & Blettner, 2012) und im signifikanten Sequenzeffekt (Woods et al., 1989). Die Daten der zweiten Versuchsperiode konnten nicht ausgewertet werden, wodurch viele der Vorteile des Crossover-Designs, wie bessere Power und Vergleichbarkeit der Experimental- und Kontrollgruppe hinfällig sind.

Auch das Vorgehen in der vorliegenden Arbeit weist Schwächen auf. Um die Effektivität der Behandlung nicht zu überschätzen (Hollis & Campbell, 1999; Montori & Guyatt, 2001), wurde ein ITT-Prinzip angewandt. Hierbei wurde die LOCFMethode verwendet. LOCF ist eine verbreitete Methode, zu der es einige Kritikpunkte, inzwischen allerdings auch Alternativen wie mixed models gibt (Hamer & Simpson, 2009). Diese Alternativen eignen sich jedoch nur bei großen Stichproben und wenn die Dropoutrate

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unter ca. 20% liegt (Hamer & Simpson, 2009). Daher wurde für die vorliegende Stichprobe von 60 Patienten mit einer Dropoutrate von über 20% die Methode LOCF gewählt. Die Annahmen, die bezüglich der fehlenden Werte gemacht werden, stellen allerdings eher konservative Schätzungen der fehlenden Werte dar (Hamer & Simpson, 2009), was bei der Auswertung ebenfalls zu – in diesem Falle eher konservativ – verzerrten Daten führen kann. In der vorliegenden Arbeit wurden zu Messzeitpunkt t2 in Studienarm 1 sechs fehlende Werte und in Studienarm 2 acht fehlende Werte durch die BDI-II-Werte von Messzeitpunkt t1 ersetzt. Hier war die Anzahl der ersetzten Daten verglichen zwischen den beiden Studienarmen relativ ausgeglichen. Zu Messzeitpunkt t3 wurden in Studienarm 1 fünf und in Studienarm 2 acht fehlende Werte durch die BDI-II-Werte von Messzeitpunkt t2 ersetzt. Das Verhältnis der ersetzten Daten wurde also etwas ungleichmäßiger. Dabei entsprachen alle für Messzeitpunkt t3 ersetzten Daten den BDI-II-Werten von Messzeitpunkt t1, da die betreffenden Patienten sowohl für Messzeitpunkt t2 als auch für Messzeitpunkt t3 keine Werte aufwiesen. Besonders für Messzeitpunkt t3 kann demnach davon ausgegangen werden, dass die Analysen eine eher konservative Schätzung darstellen, da die Depressivität über die Patienten hinweg ansonsten eine sinkende Tendenz zeigte. Dies schlägt sich allerdings nur in der Darstellung der prozentualen Veränderung der BDI-II-Werte für die beiden Versuchsperioden nieder, da die Werte von Messzeitpunkt t3 aus bereits erläuterten Gründen in den übrigen Analysen nicht berücksichtigt wurden. Insbesondere für die prozentuale Veränderung der BDI-IIWerte könnten somit konservativ verzerrte Ergebnisse vorliegen. Diese konservative Verzerrung ließ sich auch in der zweifaktoriellen Varianzanalyse beim Ergebnis des messwiederholten Faktors Bedingung erkennen, dem einzigen Ergebnis, das sich zwischen Completer- und ITT-Analyse leicht unterschied. Für die ITT-Analyse zeigte sich hier kein signifikantes Ergebnis, das Ergebnis der Completer-Analyse wurde marginal signifikant. Zudem ist nach Wellek und Blettner (2012) nicht klar zu beantworten, wie bei einem signifikanten Vorschalttest weiter mit den Daten verfahren werden soll. Für die vorliegende Arbeit wurde daher das Vorgehen nach Woods et al. (1989) angewendet, bei dem bei vorhandenen Carryover-Effekten nur die Daten der ersten Versuchsperiode gemäß einer Parallelgruppen-Untersuchung ausgewertet werden. Dies war besonders gut möglich, da Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) neben den BDI-II-Outcome-Werten zu Messzeitpunkt t2 und t3 auch Baseline-Werte zu Messzeitpunkt t1 erhoben haben, wie Woods et al. (1989) es für ein Parallelgruppen-Design vorschlagen. Wellek und Blettner (2012) weisen allerdings darauf-

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hin, dass es im Falle einer solchen Auswertung zu antikonservativen Schätzungen kommen kann. Demnach können die Ergebnisse der zweifaktoriellen Varianzanalyse und des Vergleichs der BDI-II-Differenzwerte für die erste Versuchsperiode den vorhandenen positiven Einfluss der AAT mit Hunden auf Depression möglicherweise überschätzen. Da die Ergebnisse für die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden allerdings zumeist hoch signifikant waren, kann trotz der möglichen Überschätzung wahrscheinlich von einem zumindest signifikanten Effekt der AAT mit Hunden ausgegangen werden. Möglicherweise wird die von Wellek und Blettner (2012) angegebene Gefahr der Überschätzung auch durch die eher konservativen Schätzungen der LOCF-Methode ausgeglichen. Das kann an dieser Stelle jedoch nicht klar beantwortet werden. Fraglich bleibt allerdings, welcher Komponente der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist. Es lässt sich nicht klar sagen, ob es der Einsatz der Hunde, die allgemeine Aktivierung, die Zuwendung durch Hundetrainer, Therapeut und Hund, zwei weitere therapeutische Termine pro Woche oder der Reiz des Neuen ist, der bei der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden wirksam ist. Es bleibt also unklar, auf welchen der aufgeführten Faktoren die Reduktion der Depressivität zurückzuführen ist. Das CuraCane®-Verfahren geht beispielsweise mit körperlicher Aktivierung einher, für die gezeigt werden konnte, dass sie in der Behandlung von Depression förderlich ist (Martinsen, 2008; Mead et al., 2009). Möglicherweise liegt also ein unspezifischer Aktivierungseffekt vor, der zur Reduktion der Depression beiträgt. Außerdem sollten von Patient und Hund unterschiedliche Herausforderungen bewältigt werden. Laut Bandura (1997) geht das Meistern von Aufgaben mit einer Linderung von Depression einher. Daher könnten auch die Aufgaben, die gemeinsam mit dem Hund gemeistert werden mussten, ein mögliches wirksames Agens darstellen, das durch eine stärkere Selbstwirksamkeitserwartung oder ein stärkeres Selbstwertgefühl zu einer Linderung der Depression beiträgt. Auch für soziale Unterstützung konnte gezeigt werden, dass sie negativ mit Depression zusammenhängt (Dalgard et al., 2006). Somit könnte auch die soziale Unterstützung, die sowohl vom Hundetrainer als auch vom Therapiehund ausgehen kann, ein wirksamer Aspekt der AAT mit Hunden sein. In diesem Zusammenhang sind auch die zwei weiteren therapeutischen Termine pro Woche zu erwähnen, die allein auf dieser Grundlage ebenfalls ein wirksames Agens darstellen könnten. Allerdings ist dies laut Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) eher unwahrscheinlich, da die Patienten der Studie einen sehr ausgefüllten Wochenplan mit vielen unterschiedlichen Behandlungsformen haben. Zudem fanden die Einheiten

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gezielt nur zweimal wöchentlich in einem halbstündigen Zeitrahmen statt, um zu gewährleisten, dass ihnen zumindest formal neben den anderen Therapien keine zu große Bedeutung beikommt (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Darüber hinaus stellt die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden etwas Neues dar, das mit gewissen Reizen und Effekten verbunden sein kann (Marino, 2012). Möglicherweise dient dies als Ablenkung von der eigenen Krankheit. Eine weitere Überlegung ist, ob gerade beim CuraCane®-Verfahren der Hund nicht eher als Objekt fungiert, an dem das Verhalten des Patienten sichtbar wird, und das eigentlich wirksame Agens die Rückmeldung des Verhaltens durch den Therapeuten und die anschließende Bearbeitung des Verhaltens ist. Dies könnte man untersuchen, indem die Kontrollgruppe ein ähnliches Verfahren erhält, bei der sie neue Aufgaben lösen muss, eine Wettbewerbssituation besteht und die Probanden Rückmeldungen bezüglich ihres Verhaltens bekommen, allerdings alles ohne Einbindung eines Hundes. Die Fragen, welche Aspekte der AAT wirksam sind und welche Rolle und Relevanz der Therapiehund in der AAT hat, kann vor diesem Hintergrund nicht beantwortet werden. Allerdings war dies auch weder das primäre Anliegen von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) noch von der vorliegenden Arbeit. Zunächst ging es lediglich um die Frage, ob die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden überhaupt wirksam ist.

Auch, wenn es sowohl an der Vorgehensweise von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) als auch an der Vorgehensweise der vorliegenden Arbeit Kritikpunkte gibt, stellen die gefundenen Ergebnisse doch einen deutlichen Hinweis auf die Wirksamkeit der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden zur Behandlung von Depression dar.

5.3

Ausblick

Der aktuelle Forschungsstand zum Einsatz von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression lässt eine gewisse Divergenz erkennen, auch wenn es, vor allem vor dem Hintergrund der Metaanalyse von Souter und Miller (2007), eine eher positive Tendenz für die angenommene Wirksamkeit der AAT mit Hunden gibt. Momentan bestehen sowohl für das Forschungsfeld der AAT als auch speziell für das Forschungsfeld der AAT mit Hunden

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mehr offene als beantwortete Fragestellungen, aus denen sich vielfältige Forschungsmöglichkeiten und -dringlichkeiten ergeben. Im Folgenden wird ein Überblick über zukünftige Forschungsmöglichkeiten dargestellt, wobei darüber hinaus sicherlich noch weitere Forschungsfragen abgeleitet werden könnten. Wie an der Metaanalyse von Souter und Miller (2007) leicht erkennbar ist, lassen sich für das Forschungsfeld der AAT mit Hunden bei Depression ähnliche Kritikpunkte anführen wie für das generellere Forschungsfeld der AAT. Als notwendige Grundlage für eine weitere Beforschung und Anwendung der AAT mit Hunden bei Depression müsste es Standards für die Anwendung dieses Verfahrens geben. Dafür ist es zunächst nötig, sich auf eine allgemeingültige Definition für AAT zu einigen, die anschließend in der Anwendung von allen berücksichtigt wird. Dabei könnte sich entweder auf die oben angeführte Definition der AAT nach PetPartners (2015) bezogen werden, oder auf die Definition der International Association of Human-Animal Interaction Organizations (IAHAIO), die sich in dem Buch Handbook on animal-assisted therapy von Fine (2015) finden lässt. Die zweite Definition entspricht im Allgemeinen der Definition von PetPartners (2015). Standards bzw. Protokolle für die Anwendung von AAT mit Hunden bei Depression sind notwendig, um die Durchführung einheitlicher zu gestalten. Diese Standards können sich auf Setting, Patientenpopulation, Dauer und Häufigkeit der Tierkontakte, Art der Intervention sowie Anwendung in Einzel- oder Gruppensitzungen beziehen. Teil der Standards sollte auch eine fachspezifische, staatlich anerkannte Ausbildung aller bei der AAT Beteiligten sein (Palley et al., 2010), wobei die fachlich hochwertigen Angebote diesbezüglich noch dünn gesät bzw. kaum vorhanden sind. Palley et al. (2010) schlagen für das Erstellen der Standards bzw. Richtlinien die Einberufung eines Konsensus-Gremiums vor, um standardisierte AAT-Interventionen zu gewährleisten. Die Berücksichtigung einer allgemeingültigen Definition und gewisser Standards verbessert auch die Vergleichbarkeit unterschiedlicher Studien und ihrer Ergebnisse. Dies ist notwendig, um allgemeingültige Aussagen über AAT und die Wirksamkeit von AAT treffen zu können. Zudem lässt die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) auch viele methodische Schwachpunkte der Forschung zu AAT mit Hunden bei Depression erkennen. Diese entsprechen im Allgemeinen den Kritikpunkten, die in der Literatur auch generell für das Forschungsfeld der AAT gefunden werden können (Nimer & Lundahl, 2007; Palley et al., 2010). Viele der Artikel zu AAT mit Hunden bei Depression genügen kaum den niedrigsten methodischen Anforderungen, was an der Tatsache evident wird, dass nur 5 der 165 Artikel

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zu AAT bei Depression in die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) inkludiert wurden. Auch wenn die Intervention der AAT mit Hunden relativ komplex ist und daher sicher nicht alle Schwachpunkte beseitigt werden können, sollte das erste Forschungsziel sein, dass stärker auf die Einhaltung methodisch wichtiger Aspekte geachtet wird. Beispielsweise sollten als grundlegende Anforderungen möglichst die Verwendung einer Kontroll- oder Vergleichsgruppe, eine randomisierte Gruppenzuteilung, eine ausreichende Stichproben- und Gruppengröße sowie eine standardisierte Erfassung der Outcome-Variablen berücksichtigt werden. Dieses Vorgehen dient nicht nur einem höheren Erkenntnisgewinn, sondern stellt darüber hinaus auch eine notwendige Grundlage dar, um AAT mit Hunden als ernstzunehmendes Verfahren etablieren zu können. Der momentane Forschungsstand zu AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression ist nicht ganz einheitlich und lässt noch keine eindeutigen Schlüsse zu. Souter und Miller (2007) berichten in ihrer Metaanalyse einen positiven Einfluss von AAA und AAT auf Depression. Allerdings bezieht sich die Metaanalyse vorrangig auf AAA mit Hunden. In der Studie von Majić et al. (2013) zeigte sich zwar keine Reduktion der Depressivität, aber durch die Stagnation der ansonsten voranschreitenden neuropsychiatrischen Symptome dennoch ein positiver Einfluss der AAT mit Hunden. In der Studie von Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) hingegen zeigte sich ein deutlich positiver Einfluss der Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden auf Depression. Diese zum Teil uneinheitlichen Ergebnisse und die Tatsache, dass auf Basis der Theoriebildung von einem positiven Einfluss auszugehen ist, zeigen die Berechtigung, aber auch die Notwendigkeit weiterer Forschung auf. Dabei sollten drei Aspekte verstärkt Berücksichtigung finden: die Langzeiteffekte von AAT mit Hunden, die Erfassung der Einflüsse von AAT mit Hunden mittels objektiver Maße über Selbstbeurteilungsmaße hinaus und die Frage, welchen Faktoren der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist. Die Relevanz der Untersuchung von Langzeiteffekten ist evident, um abschätzen zu können, ob AAT nur während der Interventionsphase wirkt oder auch über diese hinaus. Souter und Miller (2007) fordern ebenfalls die Untersuchung von Langzeiteffekten. Für AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression könnte beispielsweise untersucht werden, inwieweit oder wie lange ein erneuter Rückfall damit verhindert bzw. hinausgezögert werden kann; oder ob zumindest die Schwere der Depressivität einer neuen Episode verringert wäre. Da depressive Phasen jedoch häufig erst in längeren Abständen wiederkehren (Kasper & Möller, 2011), sollte als minimale Zeitdauer dieser Studien der Zeitraum von

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2 Jahren gelten. Ob eine Erhaltungstherapie bzw. Rückfallprophylaxe durch AAT mit Hunden überhaupt möglich ist und wie viele Kontakte dafür benötigt werden, müsste in diesem Rahmen untersucht werden. In diesem Zusammenhang stellt sich auch die Frage, ob AAT mit Hunden als präventives Verfahren für Depression eingesetzt werden kann. Dies scheint vor allem vor dem Hintergrund der wachsenden Zahl an Betroffenen relevant, wenn bedacht wird, dass Depression laut Murray und Lopez (1996) als Ursache weltweiter Krankheitsbelastung im Jahre 2020 den zweiten Platz belegen soll. Um die Auswirkungen von AAT mit Hunden bei Depression zu messen, sollten standardisierte Ergebnisvariablen und physiologische Maße verwendet werden. Dies findet auch bei Hoffmann et al. (2009) und Nimer und Lundahl (2007) Erwähnung. Neben Selbstbeurteilungsmaßen der Depression wie dem in der vorliegenden Studie verwendeten BDI-II könnte auch die Ängstlichkeit und/oder die Selbstwirksamkeit erfasst werden, wie Pedersen, Martinsen et al. (2012) dies in ihrer Studie handhabten. Dies würde eine bessere Einschätzung der Wirkweise von AAT mit Hunden ermöglichen. Zudem sollten auch andere objektive Maße Einsatz finden, um über die Selbstbeurteilung der Probanden hinaus Aussagen bezüglich der Wirksamkeit treffen zu können. Dies können physiologische Parameter wie Veränderungen der Herzrate und des Blutdrucks und hormonelle Veränderungen des Cortisol- und Oxytocinspiegels sein. Auch dies würde weitere Rückschlüsse darüber erlauben, wie AAT wirkt. Dies könnte sich wiederum auf die Theoriebildung auswirken und daraus resultierend neue Forschungsfragen aufwerfen. Darüber hinaus bieten physiologische und hormonelle Maße laut Thodberg et al. (2014) die Möglichkeit, die Auswirkungen von AAT mit Hunden nicht nur vor oder nach, sondern während der Intervention erfassen zu können. Daher kann nicht nur die Wirksamkeit der AAT als Gesamtes bewertet werden, sondern es können durch die unmittelbare Reaktion eines Probanden Elemente herausgearbeitet und fortlaufend optimiert werden, die während der Intervention eine besondere Wirksamkeit gezeigt haben. Thodberg et al. (2014) schlagen die Kombination von traditionellen Instrumenten und physiologischen sowie hormonellen Maßen vor. Außerdem können unmittelbare Reaktionen auch mittels Verhaltensbeobachtung erfasst werden (Thodberg et al., 2014). Hierbei eignet sich besonders die Videoanalyse. Vor allem die Kombination von physiologischen und verhaltensbezogenen Variablen spiegelt die Reaktionen von Probanden laut Thodberg et al. (2014) besonders gut wider. Dadurch eröffnet sich auch die Möglichkeit, Reaktionen der Probanden auf bestimmte Verhaltensweisen des Therapietieres festzustellen und so besonders wirksame Interaktionsformen herauszuarbeiten und zu optimieren.

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Zur weiteren Erforschung könnte ein multidisziplinärer Ansatz hilfreich sein, wie Thodberg et al. (2014) ihn vorschlagen. Der Einbezug von Psychiatern, Psychologen, Ärzten und Pädagogen ermöglicht es, mit unterschiedlichen Ansatzpunkten und Sichtweisen an die Forschung heranzutreten. Da eine größere Bandbreite an Variablen berücksichtigt werden kann, sind auch ein ganzheitlicheres Vorgehen und beispielsweise die Berücksichtigung physiologischer Maße besser möglich. Wie in der Kritik zur vorliegenden Arbeit bereits angedeutet wurde, lässt sich nicht genau sagen, was das wirksame Agens bei AAT mit Hunden ist. Laut Marino (2012) liegen häufig unspezifische Effekte vor, wobei die beiden häufigsten unspezifischen Effekte der Placebo-Effekt und der Reiz des Neuen sind. Der Placebo-Effekt kann beispielsweise auftreten, wenn in einem Pflegeheim für Demenz-Kranke nicht die Bewohner selbst, sondern die Pflegepersonen die Veränderung der depressiven Symptomatik einschätzen. Es wird häufig von einer Verbesserung der Symptomatik ausgegangen, weshalb diese dann auch wahrgenommen wird. Der Reiz des Neuen ist etwas, das jede neue Intervention auslösen kann. Am besten lässt sich dies kontrollieren, indem nicht nur eine Experimentalgruppe gegen eine Kontrollgruppe getestet wird, sondern zusätzlich eine zweite Kontrollgruppe im Sinne einer Vergleichsgruppe mit einbezogen wird. Als Vergleichsgruppe zu AAT mit Hunden könnte in der dritten Gruppe beispielsweise mit gleicher Länge und Frequenz eine andere neue Intervention stattfinden, die der Intervention der Experimentalbedingung ähnelt. Je nach Intervention der Experimentalbedingung kann dies ein Gespräch mit einer Person, sportliche Betätigung oder die Teilnahme an einer anderen Therapie sein. Diese Vorgehensweise eignet sich auch, um zu untersuchen, ob der Hund das wirksame Agens der AAT ist bzw. um zu untersuchen, ob eine AAT mit einem lebendigen Hund therapeutisch wirksamere Effekte hervorrufen kann als irgendein anderes neues Objekt in Kombination mit dem Menschen (Marino, 2012). Hierzu könnte man eine Experimentalgruppe mit AAT mit Hunden, eine Vergleichsgruppe mit einer sehr ähnlichen Intervention, nur ohne Hund bzw. ohne Einbezug der anwesenden Hunde in die Intervention, und eine Kontrollgruppe ohne zusätzliche Intervention vergleichen. Wenn der Hund ausschlaggebend für die AAT ist, müsste sich ein deutlicher Unterschied zwischen Experimentalgruppe und Vergleichsgruppe zeigen. Banks, Willoughby und Banks (2008) setzten dies in ihrer Studie um und konnten zeigen, dass die Bewohner eines Langzeitpflegeheims sowohl durch AAT mit einem lebendigen Hund als auch durch AAT mit einem Roboterhund (AIBO) weniger Einsamkeit empfanden als eine Kontrollgruppe, die keine Intervention erhielt. Die Bindung

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zum Roboterhund AIBO entsprach jedoch nicht ganz der Bindung zum lebendigen Hund. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass Roboterhunde als Ersatz für lebendige Hunde eingesetzt werden können. Eine Studie mit Vorschulkindern zeigte, dass ein Stoffhund nicht als Alternative für einen lebendigen Hund dienen kann (Gee, Church & Altobelli, 2010). Laut Marino (2012) kann vor dem Hintergrund dieser beiden Studien davon ausgegangen werden, dass eine oder mehrere der Charakteristiken eines Hundes wie Bewegung, Vokalisierung, Wärme, Herzschlag und soziale Interaktion wichtige Aspekte für die AAT sind. Während ein Stoffhund keine Effekte hervorrufen kann, die den Effekten der AAT mit einem lebendigen Hund ähneln, kann ein sich bewegender, vokalisierender Roboterhund dies für einige Patienten sehr wohl. Daher eignen sich Interventionen mit Roboterhunden für eine Kontroll- oder Vergleichsgruppe. Sie erlauben es, viele mögliche konfundierende Komponenten der AAT wie Placeboeffekte, soziale Erwünschtheit und den Reiz des Neuen zu minimieren (Marino, 2012). Außerdem könnte AAT mit Roboterhunden in Settings eingesetzt werden, in denen lebendige Hunde verboten sind (Bsp.: Intensivstationen) oder die Bedürfnisse eines lebendigen Hundes nicht erfüllt werden könnten. Allerdings bedarf es weiterer Forschung zu diesem Aspekt, insbesondere im Bereich der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression. Neben den bereits genannten unspezifischen Effekten, dem Placebo-Effekt und dem Reiz des Neuen, könnte AAT des Weiteren mit einem unspezifischen Aktivierungseffekt verbunden sein, wie bereits in der Kritik zur vorliegenden Arbeit angeführt wurde. Es konnte gezeigt werden, dass körperliche Aktivierung förderlich ist bei der Behandlung von Depression (Martinsen, 2008; Mead et al., 2009). Bewegung stellt somit ebenfalls einen möglichen wirksamen Faktor dar. In diesem Zusammenhang ist anzunehmen, dass der Hund, wie in Unterpunkt 2.2.3 bereits beschrieben, als Motivator fungiert und die Patienten daher eine höhere Compliance zeigen und bereitwilliger an der Therapie teilnehmen. Allerdings sollte dieser Effekt ggf. auch anders erreicht werden können. Aber auch wenn klar wäre, dass der Hund die wichtigste Komponente der AAT darstellt, ließe sich momentan nicht beantworten, wodurch er zum wirksamen Agens wird. Liegt es an der angeborenen, evolutionsgeprägten Zugewandtheit des Menschen anderen Lebewesen gegenüber, wie sie Wilson (1984) postuliert? An der sozialen Unterstützung und der Zuwendung, die die Patienten durch die Hunde erfahren (Dalgard et al., 2006)? Am Körperkontakt und dem dadurch ausgeschütteten Oxytocin (Beetz et al., 2012; Odendaal & Meintjes, 2003)?

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Wie bereits Souter und Miller (2007) schreiben, bedarf es darüber hinaus weiterer Forschung, um die Anteile positiver Effekte zu unterscheiden, die auf den Kontakt mit dem Hund und mit dem Therapiehundeführer zurückgehen. Dies gestaltet sich allerdings schwierig, da der Therapiehund nicht ohne den Therapiehundeführer eingesetzt und damit sein alleiniger Einfluss nicht untersucht werden kann. Dem gegenüber lässt sich der Einfluss des Therapiehundeführers sehr gut untersuchen. Im Prinzip entspricht die Vorgehensweise der mit den Roboterhunden: Für die Kontrollgruppe wird eine Intervention eingesetzt, die der der Experimentalgruppe möglichst ähnlich ist. Dabei besteht die Experimentalbedingung aus der AAT mit Hunden, während die Kontrollbedingung aus dem Therapeuten bzw. dem Therapiehundeführer besteht (Perkins et al., 2008; Stern & Chur-Hansen, 2013). So kann überprüft werden, inwieweit der gefundene Effekt der AAT mit Hunden auf dem alleinigen Effekt der Zuwendung eines anderen Menschen beruht. Soziale Beziehungen und Ressourcen sind eine Grundvoraussetzung für Gesundheit (Möller-Leimkühler, 2011). Soziale Isolation kann als Risikofaktor für eine Vielzahl von Erkrankungen und Suizidalität angesehen werden (Möller-Leimkühler, 2011). Daher ist es möglich, dass die Linderung der Depression durch die erfahrene soziale Unterstützung erreicht wird. Hierbei muss zwischen der sozialen Unterstützung durch den Hund und durch den Therapiehundeführer unterschieden werden. Auch das Thema der Kontrolle kann eine Rolle spielen. Depressive sind oft sehr hoffnungslos und glauben nicht mehr daran, Dinge beeinflussen zu können (Hammen, 1999). In der AAT mit Hunden können sie die gegenteilige Erfahrung machen, indem sie beispielsweise den Hund dazu bringen, etwas zu tun. Es kann angenommen werden, dass sich dies positiv auf ihre Selbstwirksamkeitserwartung auswirkt und die Depressivität dadurch gemildert wird. Zusammenfassend muss gesagt werden, dass sich momentan nicht beantworten lässt, welche Faktoren der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression wirksam sind. Diese Schlussfolgerung ziehen Wohlfarth et al. (2013) auch für die generelle AAT. Möglicherweise sind auch nicht die einzelnen Komponenten, sondern die Kombination dieser wirksam. Zudem ist unklar, welche Rolle der Hund spielt und wie wichtig er für die AAT ist (Marino, 2012). Bezüglich der Wirkweise von AAT mit Hunden gibt es derzeit viele offene Fragen, weshalb weitere Forschung von Nöten ist.

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Neben den drei Hauptaspekten wie der Frage nach den Langzeiteffekten von AAT mit Hunden, der objektiven Erfassung der Einflüsse von AAT mit Hunden und der Frage, welchen Faktoren der AAT mit Hunden die Wirksamkeit zuzuschreiben ist, gibt es viele weitere Fragestellungen, Forschungsmöglichkeiten und beeinflussende Faktoren, die in der weiteren Forschung zum Feld der AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit von Depression berücksichtigt werden sollten. AAT ist als zusätzliches Verfahren gedacht (Nimer & Lundahl, 2007), so wie es bei Sobottka und Doll-Degenhardt (2014c) angewendet wurde. Daher ist es möglich, dass die Wirksamkeit der AAT je nach grundlegender Intervention variiert. Es sollte untersucht werden, in Kombination mit welcher grundlegenden Intervention die AAT mit Hunden die größte Wirksamkeit als Behandlungsmöglichkeit für Depression erreichen kann. Aber auch während der AAT-Einheiten selbst kommen therapeutische Techniken zum Einsatz. In der vorliegenden Studie waren es Techniken aus tiefenpsychologisch fundierten Verfahren und der kognitiven Verhaltenstherapie (Sobottka & Doll-Degenhardt, 2014c). Welche Techniken sich für AAT mit Hunden besser eignen, sollte ebenfalls untersucht werden. Darüber hinaus ist bisher unklar, welche Dauer, Anzahl und Frequenz der Interventionseinheiten für eine deutliche Reduktion der Depression am besten geeignet sind und welche Zeitspanne der Behandlungszeitraum einnehmen sollte. Darüber hinaus sollten, auch wenn in der Studie von Banks und Banks (2005) das Einzelsetting besser abschnitt als das Gruppensetting, Einzel- und Gruppensettings weiter verglichen werden (Souter & Miller, 2007). Auch hinsichtlich der eingesetzten Hunde bedarf es weiterer Forschung, um herauszufinden, welchen Einfluss Rasse, Größe, Fellfarbe, Geschlecht, Kastration oder Sterilisation, Alter und Charaktereigenschaften der Therapietiere auf die Wirksamkeit der AAT haben. Hieran schließen sich Untersuchungen an, bei denen überprüft wird, wie die Interventionseinheiten sich auf die Hunde auswirken. Da anzunehmen ist, dass die Patienten sich aufgrund ihrer Erkrankungen teilweise abweichend von dem Verhalten zeigen, das die Hunde als normales menschliches Verhalten kennen (Thodberg et al., 2014), sollte untersucht werden, welche Hunde beispielsweise mit den Belastungen, die mit einer AAT-Einheit einhergehen, besonders gut umgehen können. Bezüglich der letzten drei Aspekte kann davon ausgegangen werden, dass sich für unterschiedliche Patientengruppen unterschiedliche Kombinationen von grundlegender Intervention, Dauer, Frequenz und Anzahl der AAT-Einheiten, Setting und Hundetypen als be-

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sonders wirksam herausstellen werden. Daher erfordert dieser Punkt weiterführende, detaillierte Forschung. Zudem sollten einige möglicherweise beeinflussende Variablen weiter untersucht werden. Es ist denkbar, dass das Geschlecht der Probanden in Zusammenhang mit einer unterschiedlichen Wirksamkeit der AAT mit Hunden steht. Das Geschlecht gilt als sozialer Prädiktor psychischer Erkrankungen (Möller-Leimkühler, 2011). Eine Depression kommt bei Frauen und Männern aus teilweise unterschiedlichen Gründen zustande. So zeigen sich Frauen vulnerabler für Netzwerkereignisse, während für Männer vor allem finanzielle und berufsbezogene Ereignisse eine Rolle spielen können (Möller-Leimkühler, 2011). Zudem haben Frauen schlechtere Copingressourcen und ineffektivere Copingstrategien (MöllerLeimkühler, 2011). Sie zeigen eher vermeidende, emotionszentrierte Strategien als aktive Problemlöseversuche (Hammen, 1999). Möglicherweise profitieren Frauen daher eher von bindungsbezogenen Interventionen, während Männer eher von leistungsorientierten Interventionen profitieren. Daher könnten sich für Frauen und Männer unterschiedliche AATInterventionen als wirksam erweisen. Es sollte untersucht werden, welches Geschlecht von welchen Interventionsschwerpunkten besonders profitiert, um die Interventionen anschließend besser abstimmen zu können. Außerdem ist bisher ungeklärt, ob ehemalige Tierbesitzer stärker von AAT mit Hunden profitieren als Probanden, die keine Tiere besaßen. Darüber hinaus könnten auch gute oder schlechte Vorerfahrungen, die Einstellung und Bindung zu Tieren und die Erwartungen an die AAT die Wirksamkeit beeinflussen. In diesem Zusammenhang sind möglicherweise auch kulturelle Hintergründe von Bedeutung. Des Weiteren können auch das Bindungsmuster (Colby & Sherman, 2002) und die Persönlichkeit des jeweiligen Probanden einen Einfluss auf die Wirksamkeit von AAT haben. Möglicherweise ist es auch für diese Fragestellung angezeigt, zu untersuchen, welche Probanden von welcher Intervention am stärksten profitieren. Vielleicht lässt sich sogar finden, dass bestimmte Persönlichkeitsüberschneidungen von Mensch und Hund günstig sind? Zudem ist die Metaanalyse von Souter und Miller (2007) bereits zum jetzigen Zeitpunkt acht Jahre alt und bezieht sich darüber hinaus vorrangig auf AAA mit Hunden. Daher ist zu gegebenem Zeitpunkt eine erneute Metaanalyse zur Wirksamkeit der AAT bei Depression wünschenswert, bei der nur Studien zu AAT mit Hunden eingeschlossen werden.

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5.4

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Konklusion

AAT ist nicht als eigenständige Behandlung zu verstehen, sondern sollte ergänzend zu oder in Verbindung mit anderen Interventionen eingesetzt werden (Nimer & Lundahl, 2007). In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass die AAT mit Hunden – hier in Form des CuraCane®-Verfahrens – eine wirksame Ergänzung der üblichen, leitliniengerechten, stationären Krankenhausbehandlung darstellt. Die Intervention der zusätzlich zur konventionellen Therapie eingesetzten AAT mit Hunden ging mit einer signifikant stärkeren Reduktion der Depressivität einher als die Intervention der rein konventionellen Therapie. AAT mit Hunden ist also – zumindest in der Kombination mit konventioneller Therapie – zur Behandlung der Depression allgemeinpsychiatrischer Patienten geeignet. Allerdings müsste die Wirksamkeit der AAT mit Hunden sowohl für andere AATVerfahren mit Hunden als auch für andere Populationen durch weitere Forschung bestätigt werden. Um eine bessere Vergleichbarkeit zwischen unterschiedlichen Studien zu ermöglichen, sind für die weitere Forschung zunächst die standardisierte Nutzung einer allgemeingültigen AAT-Definition und eine stärkere Vereinheitlichung der Durchführung von AAT durch das Aufstellen von Standards notwendig. Zudem müssen wichtige methodische Aspekte wie die Verwendung einer oder mehrerer Kontrollgruppen, eine randomisierte Gruppenzuteilung, eine ausreichende Stichprobengröße sowie eine standardisierte Erfassung der Outcome-Variablen, beispielsweise auch mittels physiologischer Maße, berücksichtigt werden. Neben der weiteren Untersuchung der Wirksamkeit von AAT mit Hunden als Behandlungsmöglichkeit bei Depression stehen auch die Untersuchung der Langzeiteffekte und der wirksamen Komponenten von AAT als nächste Forschungsfragen an. Diese Schritte sind unabdingbar, um die Wirksamkeit von AAT mit Hunden aufzuzeigen und sie zu einem anerkannten Verfahren zu machen, das sinnvoll in die Behandlung von Depressiven mit eingebaut werden kann. Die Untersuchung der weiteren dargestellten Forschungsfragen hilft dabei, die Wirkweise der AAT mit Hunden besser zu verstehen und das Angebot auf dieser Grundlage individueller auf die Bedürfnisse und Voraussetzungen bestimmter Gruppen und Settings anpassen zu können. Wie bereits Palley et al. (2010) schrieben, sollte das Ziel der Forschung sein, dass die AAT mit Hunden als wirksames, sicheres und kosteneffektives Verfahren die medizinische Versorgung depressiver Patienten verbessert.

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Erklärung zur Masterarbeit

Hiermit erkläre ich, dass ich die Masterarbeit selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt und die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken als solche kenntlich gemacht habe. Die Arbeit habe ich bisher keinem anderen Prüfungsamt in gleicher oder vergleichbarer Form vorgelegt. Sie wurde bisher nicht veröffentlicht.

_________________________________ _________________________________ Datum

Unterschrift